بیومارکرهای ادرار

کاهش 70 درصدی خطاهای آزمایشگاهی با دانستنی‌های قبل از آنالیز

دکتر حبیب‌اله گل‌افشان، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی شیراز

قسمت ششم 

طرز نگهداری نوارهای ادرار و منابع خطا در واکنش‌های رنگی آن

آغاز پيدايش آزمايشگاه تشخيص طبي به آزمايش تجزيه ادرار باز مي‌گردد؛ آن زمان كه ادرار در ظرف شيشه‌اي به شكل مثانه! ريخته مي‌شد و براي رنگ و بو و كدورت و حجم و شيريني (با جمع شدن مورچه) مورد آزمايش قرار مي‌گرفت. نام افراد بزرگي مانند بقراط (Hippounate) در قرن پنجم قبل از ميلاد (BC) در رابطه با تجزيه ادرار و كتاب يوروسكوپي (uroscopy) به چشم مي‌خورد. پزشكان با ابداع چارت رنگي در   1140 AD اهميت باليني 20 رنگ مختلف ادرار را توصيف كردند. آزمايش‌هاي شيمي ادرار از جذب مورچه بسوي قند ادرار تا جوشاندن آن توسط فردريك (Frederick) براي تجسس پروتئين در سال 1694 توسعه يافت.

اختراع ميكروسكوپ در قرن 17 دريچه نويني براي مطالعه ميكروسكوپي باز كرد و افرادي چون توماس آديس روش شمارش عناصر در ادرار را ابداع كردند.

نوار ادراري

نوار ادراری (Reagent strip) یا dip stick نوار باریکی از پلاستیک است که بر روی آن بالشتک‌هایی (pad) آغشته به معرف‌های گوناگون برای تشخیص پ‌هاش، پروتئین، اجسام کتونی، گلبول‌های سفید و قرمز و وزن مخصوص و قند و بیلیروبین و ……. ادرار قرار دارد.

هرقطعه نمایشگر مانند یک لوله آزمایش است که یک واکنش آنزیمی یا غیر آنزیمی در آن صورت گرفته و نتیجه به صورت واکنش رنگی قابل مشاهده می‌شود. با مقایسه رنگ هر قطعه نمایشگر با چارت رنگی شركت سازنده می‌توان به مقدار کمی یک آنالیت با توجه به طیف رنگی آن پی برد.

طرز نگهداری نوارهای ادرار

• براي محافظت از رطوبت و حرارت، ظرف محتوی نوار را در یخچال و همچنين در حرارت بالای 30 درجه قرار ندهيد و در جای خشک و خنک نگهداری شود.
• از نوار تغییر رنگ داده استفاده نشود، چنانچه رنگ واکنش‌هاي منفی روی نوار با رنگ واکنش‌هاي منفی روی چارت رنگی (Color chart) هماهنگی ندارد بیانگر فاسد شدن نوار است.
• نوارهای ادراری را به اندازه نیاز از ظرف اصلی خارج کنید و همیشه سرپوش آن را محکم ببندید.
• در هنگام استفاده از نوار ادراری بایستی درجه حرارت نمونه ادرار به درجه حرارت اتاق برسد، از این رو چنانچه ادرار در یخچال نگهداری شده باشد بایستی به دمای اتاق برسد.
• نوارهای ادراری را بایستی در محلی دور از بخار اسید و یا قلیایی نگهداري و يا استفاده كرد.
• نوار ادرار را کاملاً در ادرار فرو کرده و با یک حرکت در حالی که نوار را با لبه لوله آزمایش جهت برداشتن ادرار اضافي تماس می‌دهید از لوله آزمایش خارج کنید.
• تماس یک ثانیه‌ای نوار با ادرار برای انجام واکنش کافی است و از غوطه‌ور کردن نوار در ادرار اجتناب کنید.
• بایستی دقت کرد که بین قطعات نمایشگر (pad) پل ادراری برقرار نشود. در غیر این صورت بافر قطعه نمایشگر در ادرار شسته شده و يا به قطعه مجاور منتقل می‌شود (Run- over).

برای مثال: باقی ماندن ادرار اضافی موجب شسته شدن بافر اسیدی قطعه نمایشگر پروتئین و انتقال آن به روی قطعه نمایشگر pH است که نتیجه آن کاهش کاذب pH و مثبت كاذب پروتئين است.

چنانچه لبه یک قطعه نمایشگر در ابتدا واکنش مثبت رنگی را نشان دهد ممکن است به علت خطای انتقال (Run – over) باشد.

برای کاهش خطای پل ادراری که موجب انتقال معرف‌ها یا بافر (Run- over) از یک قطعه (pad) به قطعه نمایشگر دیگر می‌شود از تکنولوژی لایه گذاری هیدروفوب بین قطعات نمایشگر      (Hydrophobic interpad) استفاده می‌شود. راه دیگر قرار دادن و محکم کردن هر قطعه در شبکه نایلونی است که در زیر آن کاغذ جاذب به كار رفته است. شبکه نایلونی موجب پخش ادرار به طور یکنواخت روی هر قطعه نمایشگر شده و از روان شدن ادرار به قسمت‌های دیگر نوار جلوگیری می‌کند.

• برای خواندن واکنش‌های نوار آن را نزدیک چارت رنگی گرفته و از نور مناسب استفاده کنید.
• زمان واکنش برای هر قطعه نمایشگر را با توجه به شرکت سازنده در نظر داشته باشید.
• از قرار دادن سطح نوار در کف دست یا لمس قطعات نمایشگر خودداری کنید.
• زمان لازم براي واكنش‌هاي نوار ادراري از فوري براي pH تا 120 ثانيه براي استراز لكوسيتي متغير است. لازم به يادآوري است كه چارت رنگي يك كمپاني سازنده را نمي‌توان براي نوارهاي ساخت يك كمپاني ديگر بكار گرفت.
• نوارهاي ادراي را بايستي با كنترل‌هاي مثبت و منفي حداقل يكبار در 24 ساعت براي بسته باز شده يا هر بسته‌اي كه باز مي‌شود كنترل كرد. از آب مقطر براي كنترل منفي استفاده نكنيد زيرا واكنش‌هاي بيوشيمي نوار ادرار طوري طراحي شده‌اند كه در غلظت يوني شبيه به ادرار واكنش دهند.
• تجويز داروي فنازوپيريدين (pyridium) يا آزو-گان تريزين(azogantrisin) براي عفونت‌هاي مجاري ادرار توليد رنگ زرد نارنجي مي‌كند كه نه تنها رنگ طبيعي ادرار را مي‌پوشاند بلكه با رنگي كردن نوار ادرار و تداخل در واكنش‌هاي نوار، بسياري از پارامتر‌هاي ادراري را غير قابل اطمينان و تفسير آنها را مشكل مي‌كند و گفتني است كه حضور دارو در ادرار شبيه به بيليروبين ايجاد كف زرد (Yellow foam) مي‌كند.
• ادراري كه حاوي بيليروبين است ممكن است حاوي ويروس هپاتيت هم باشد و از اين رو بايستي نمونه ادرار را مانند هر نمونه بيولوژيك با خطر بالقوه تلقي كرد.

زمان لازم براي واكنش‌هاي نوار ادراري از فوري براي pH تا 120 ثانيه براي استراز لكوسيتي متغير است.

 

حجم ادرار

حجم ادرار در ارتباط با فاکتورهای گوناگون از قبیل نوشیدن مایعات و ترشح هورمون آنتی دیورتیک (ADH) و نیاز به دفع املاح همراه با آب از بدن می‌باشد. با توجه به فاکتورهای فوق حجم ادرار 24 ساعت در گستره 600 تا 2000 سی‌سی متغیر است.

الیگوری به کاهش حجم ادرار گفته می‌شود و زمانی است که حجم ادرار در کودکان کمتر از 1cc/kg/H و در نوزادان کمتر از 0.5 cc/kg/H و کمتر از 400 سی‌سی در بزرگسالان در روز باشد.

حجم ادرار تولیدی توسط کلیه در روز 2 تا 3 برابر شب است. افزایش حجم ادرار در شب را شب ادراری یا ناکچوری (nocturia) گویند. پرادراری یا پلی‌اوری به حجم بیشتر از 5/2 لیتر در روز در بزرگسالان و بیشتر از 3-5/2 سی‌سی بر کیلو در ساعت در بچه‌ها می‌باشد که بیشتر در همراهی با دیابت بی‌مزه و بامزه با استفاده از داروهای ادرارآور و کاهش ترشح هورمون ADH مشاهده می‌شود.

برای علت‌یابی پلی‌اوری و تشخیص دیابت بی‌مزه از آزمون تست محرومیت از آب         (Water deprivation test) استفاده می‌شود. در این آزمون بیمار از خوردن آب منع شده سپس بطور متوالی نمونه‌های ادرار بیمار جمع‌آوری شده و بر روی این نمونه‌ها وزن مخصوص یا اسمولالیتی اندازه‌گیری می‌شود. کاهش اسمولالیتی یا وزن مخصوص با وجود خودداری از نوشیدن آب نشان دهنده اختلال در غلیظ سازی کلیه به علت فقدان یا اشکالی در عملکرد هورمون ADH به علت نبودن گیرنده‌های هورمون می‌باشد.

برای تشخیص علت واقعی، افشانه ADH در بینی بیمار (Spray) تجویز شده و مجدداًَ اقدام به سنجش وزن مخصوص یا اسمولالیتی در نمونه‌های ادرار بیمار می‌گردد، چنانچه با تجویز ADH افزایش وزن مخصوص یا اسمولالیتی مشاهده شود، بیانگر دیابت بی‌مزه مرکزی (central) به علت کاهش یا فقدان ADH و چنانچه کاهش وزن مخصوص یا اسمولالیتی همچنان باقی باشد، بیانگر دیابت بی‌مزه نفروژنیک به علت کاهش یا فقدان گیرنده‌های ADH روی سلول‌های کلیوی می‌باشد.

در دیابت بامزه (Mellitus) قند بیشتر از حد آستانه در لوله‌های ادراری بازجذب نمی‌گردد، بدین مفهوم که تا زمانی كه غلظت گلوکز خون بین  mg/dl160- 180 است تمام قند خون فیلتر شده بازجذب می‌شود و برای دفع بیشتر آن احتیاج به دفع آب نیز می‌باشد و از این رو ادرار افراد مبتلا به دیابت علیرغم حجم زیاد دارای وزن مخصوص بالا نیز می‌باشد، در حالی که کاهش ترشح ADH در دیابت بی‌مزه منجر به پلی‌اوری با وزن مخصوص کم می‌گردد.

بیومارکرهای اولیه آسیب حاد کلیوی

مارکرهای ادراری آسیب‌های حاد کلیوی (acute kidney injury) AKI ممکن است که از کلیه آسیب دیده رها شود و یا اینکه از گلومرول فیلتر شود و سلول‌های اپی‌تلیال کلیه قادر به جذب آن نباشند و در نتیجه در ادرار ظاهر شود. این مارکرها از آن جهت حائز اهمیت هستند که قبل از تغییرات در آزمایش‌های کراتینین و اوره و حجم ادرار رخ می‌دهند و از این رو امکان جلوگیری از گسترش بیماری می‌دهد. این مارکرها برای تشخیص جایگاه آسیب از قبیل لوله‌های کلیوی، سیستم عروقی و یا بافت همبندی و نیز علت‌یابی آسیب از قبيل ايسكمي، مسموميت، عفونت،‌ التهاب يا تركيبي از اين مواد ممکن است کمک کننده باشند.

تاکنون بیش از 20 مارکر آسیب حاد کلیوی مطالعه شده است که در این میان 4 بیومارکر زیر امید بخش تشخیص آسيب كليه در مراحل اولیه است.

1. مارکر NGAL ( neutrophil gelatinase associated lipocalin)
2. اینترلوکین 18 (IL- 18)
3. مولکول شماره یک آسیب کلیوی KIM₁(kidney injury molecule – 1)
4. مارکر L- FABP (Liver type fatty acid – binding protein)

به نظر می‌رسد که مارکرهایL-FABP ,NGAL  از نشانه‌های اولیه آسیب حاد کلیوی باشند و دو مارکر دیگر از بیومارکرهای تأخیری باشند که اختصاصیت شناخت آسيب را افزایش می‌دهند.

مارکر KIM – 1 یک نوع گلیکوپروتئین تایپ یک غشای سلول می‌باشد که بخش خارج سلولی آن دارای میدان موسینی و میداني شبیه به ایمونوگلوبولین است.

پیک پروتئین سازی ژن (KIM – 1 mRNA) KIM₁ بیش از هر ژن دیگری در آسیب کلیوی افزایش بیان پیدا کرده و میدان‌های خارجی این پروتئین در آسیب به لوله‌های پروکسیمال کلیوی به داخل ادرار ريزش مي‌كند.

بنظر می‌رسد که سنتز مارکر KIM-1 محدود به کلیه بوده و یافتن ادراری آن برای آسیب کلیه اختصاصی باشد.

افزایش بیان KIM- 1 توسط نفروتوکسین‌های مختلفی از قبيل سیکلوسپورین، سیسپلاتین، کادمیوم، جنتامایسین، جیوه و کرومیوم مشاهده شده است. این مارکر در تشخیص اولیه آسیب کلیوی دارای اهمیت فراوان بوده و قبل از افزايش هر مارکر دیگری از قبيل تست‌هاي روزمره اوره و كراتينين تظاهر می‌کند.

مارکر NGAL یا لیپوکالین نوتروفیلی پروتئيني به وزن 25 كيلو دالتون است كه براي بار نخست در پيوند با آنزيم ژلاتيناز گرانول‌هاي نوتروفيل شناخته شده است. اين پروتئين‌ها در دوره کوتاهی در طی بلوغ گرانولوسیت‌ها در مغز استخوان ساخته می‌شود اما تحریک سنتز آن در سلول‌های اپی‌تلیال در پروسه‌های التهابی و بدخیمی نیز رخ می‌دهد. مـــارکر NGAL در ادرار یک نشانه مهم آسیب کلیوی متعاقب جراحی بای‌‌پاس قلبی قبل از افزایش کراتینين است. افزایش سطح این مارکر در 2 تا 6 ساعت پس از شروع آسیب کلیوی مشاهده شده است. مارکر NGAL نیز به عنوان یک نشانه آسیب کلیوی متعاقب نفروپاتی ناشی از مواد حاجب مطرح گردیده است. از آنجا که سطح سرمی این مارکر در بیماری‌های التهابی و عفونی نیز بالا می‌رود، مطالعات بیشتری جهت اختصاصی کردن این مارکر در ادرار در بیماران با آسيب کلیوی در يك زمينه عفوني لازم است.

اینترلوکین 18 يك سايتوكاين و محرک ترشح اینترفرون گاما است و افزایش آن در طیف وسیعی از بیماری‌های التهابی مشاهده شده است.

پیک پروتئین‌سازی اینترلوکین 18(IL- 18 mRNA)  متعاقب ایسکمی لوله‌های پروکسیمال، نفریت آتوایمون و نفروتوکسیسیتی ناشی از سیسپلاتین افزایش بیان دارد. افزايش سطح ادراریIL- 18  در بیماران با آسیب حاد کلیوی يك نشانه اوليه قبل از ظاهر شدن تغييرات در آزمايش‌هاي روزمره است.

مارکر  L – FABPپروتئين‌هاي سيتوپلاسمي هستند كه در تمام بافت‌ها بويژه در سلول‌هاي لوله‌هاي پرپيچ پروكسيمال و لوله‌هاي مستقيم كليه بيان مي‌شوند. سطح ادراري L – F ABP به عنوان يك بيوماركر مهم در بيماري مزمن كليه،‌ نفروپاتي ناشي از ديابت، نفروپاتي ناشي از رسوب IgA در گلومرول و ناشي از مواد حاجب راديوگرافي است. براي مثال افزايش سطح كراتينين در آسيب كليوي به علت جراحي قلب 3-2 روز بعد از جراحي رخ مي‌دهد، در حاليكه افزايش سطح ادراري L – F ABP حدود 4 ساعت پس از جراحي به عنوان ماركر آسيب كليه مثبت مي‌شود.

 

مارکرهای سرطانی(Nuclear matrix protein) NMP-22

مارکر NMP-22 یک بیومارکر عالی برای شناسايي سرطان‌های مثانه و سلول‌های ترانزيشنال مجاری ادراری (Urothelial) است. این پروتئین برای شکل گیری رشته‌های دوک در تقسیم میتوز بسیار حیاتی است. مقدار این پروتئین در سلول‌های بدخیم ت ترانزيشنال 10 تا 20 برابر نرمال می‌گردد. با روش الیزا می‌توان این مارکر را در ادرار جستجو کرد. این آزمایش داراي حساسیت 90% در سرطان ترانزیشنال مثانه از نوع بدخیم و تهاجمی و حساسيت 75% در سرطان محدود (in situ) می‌باشد. گفتنی است که حساسیت NMP22 Elisa و سیتولوژی برای تشخیص سرطان تهاجمی حدود 83% است اما برای سرطان مثانه با grade- I آزمایش NMP-22 دارای حساسیت 61% بوده در حالی که این حساسیت برای آزمايش سیتولوژی 17% است. از آزمایش NMP-22 برای تشخیص و پیگیری درمان و عود سرطان مثانه استفاده می‌شود.

آنتی‌ژن 3 سرطان پروستات در ادرار(Urine prostate cancer Antigen 3)

گرچه آزمایش (prostate specific Antigen) PSA هنوز از آزمایش‌های طلایی تشخیص سرطان پروستات است ولی بیومارکرهای جدیدی متعاقب امتحان فیزیکی پروستات (digital examination) در ادرار ظاهر می‌شود که ارزش تشخیصی برای سرطان پروستات دارد. برای مثال ژن آنتی‌ژن 3 پروستات (PCA₃) حدود 66 بار در سرطان پروستات افزایش بیان دارد و مزیت آن بر PSA غیر وابسته بودن ‌آن به حجم پروستات است.

شناسایی ژن‌های هایپرمتیله در ادرار

یکی از مهم‌ترین تغییرات ژنی که در بیش از 90% موارد در سرطان پروستات رخ می‌دهد پدیده هیپرمتیلاسیون برخی از ژن‌ها از قبیل ژن (glutathione S- transferase) GSTP₁ می‌باشد که می‌توان بعد از ماساژ پروستات در ادرار شناسایی کرد. هر چند این آزمایش برتری بر آزمایش PSA ندارد ولي به كمك آزمايش PSA می‌توان سرطان پروستات را از بزرگ شدن خوش‌خیم آن تشخیص داد.

فراورده ادغام ژني در ادرار(Urine fusion gene variants)

فراورده‌هاي ادغام ژني TMPR SS2 – E₂₆ (ژن سرين پروتئاز تحت تنظيم آندروژن با آنكوژنE₂₆  ) در 40 تا 80% موارد سرطان پروستات در همراهي با پيش آگهي بد و تهاجمي يافت شده است.

قند ادرار

حضور قند ادرار به ميزان قند خون، سرعت فيلتراسيون گلومرول و قدرت جذب توبولي بستگي دارد. معمولاً تا زماني كه قند خون متجاوز از mg% 180-160 نشود قند در ادرار ظاهر نمي‌شود.

قطعه نمايشگر قند ادرار به آنزيم گلوكز اكسيداز و يك كروماژن آغشته شده است و از اين رو تنها براي نشان دادن گلوكز اختصاصي است.

آب اكسيژنه + اسيد گلوكونيك  O₂ + گلوكز

كروماژن رنگي اكسيد شده     كروماژن + آب اكسيژنه

برخي از كروماژن‌ها عبارتند از ارتوتوليدين، ‌پتاسيم ايوديد (Iodide) و تترامتيل بنزيدين.

نتايج از منفي تا 4+ گزارش مي‌گردد. قطعه نمايشگر قند با دو آنزيم گلوكز اكسيداز و پروكسيداز و كروماژن آغشته شده است. چارت رنگي مقدار گلوكز را به طور كمي از mg/dl 50 تا gr/dl2 نشان مي‌دهد.

روش آنزيمي اندازه‌گيري قند براي محيط‌هاي آبي طرح‌ ريزي شده است و از اين رو هرچه وزن مخصوص ادرار کمتر و شبيه به آب باشد نوار به تشخيص قند حساس‌تر است. واكنش آنزيمي در سرما جواب مناسبي نمي‌دهد و از اين رو ادرار بايستي به حرارت اتاق برسد.

چنانچه ادرار به اكسيد كننده‌هاي قوي مانند پروكسايد و هيپوكلريت و دترژنت‌ها آلوده شده باشد ممكن است واکنش مثبت كاذب مشاهد شود.

حساسيت نوار ادرار به گلوكز تابع وزن مخصوص، درجه حرارت و پ‌هاش است. پ‌هاش قليايي و وزن مخصوص بالا موجب كاهش حساسيت نوار شده و همزمان شدن پ‌هاش قليايي با وزن مخصوص بالا موجب منفي كاذب گلوكز در غلظت كم گلوكز در ادرار مي‌شود.

افزايش اسيد اسكوربيك (ويتامين C) به علت خاصيت احيا كنندگي مانع از واكنش آنزيمي نوار شده و قند ادرار را منفي و يا به مقدار كم نشان مي‌دهد. گفتني است كه اسيد اسكوربيك توسط آب اكسيژنه در فرآيند واكنش آنزيمي گلوكز اكسيداز، اكسيد گرديده و از اين رو آب اكسيژنه صرف تغيير رنگ كروماژن نمي‌شود.

مقدار زياد اسيد اسكوربيك ناشي از خوراكي‌هاي حاوي ويتامين و مصرف قرص ويتامين C و يا داروهايي مانند تتراسيكلين كه ماده پايدار كننده آن ويتامين C است مي‌باشد. در اين موارد 24 ساعت بعد از آخرين مصرف ويتامين بايستي آزمايش تكرار شود. برخي از نوارهاي ادرار با بكارگيري ايودايت (Iodite) موجب اكسيد شدن ويتامين C گرديده و از تداخل آن جلوگيري مي‌كنند. افزايش اجسام كتوني در ادرار اندكي حساسيت نوار را به سنجش گلوكز كاهش مي‌دهند. سديم فلورايد واكنش آنزيمي قند را ممانعت كرده و منفي كاذب مي‌دهد.

گفتني است كه در حالت نرمال ميزان قند صبح ناشتا در ادرار 20-2 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر است، از اين رو روش‌هاي اندازه‌گيري غالباً بيشتر از mg% 50 را مورد سنجش قرار مي‌دهند. میزان قند نرمال پلاسما در حالت ناشتا کمتر از ^mg/_dl 100 و مقدار بیشتر یا مساوی  ^mg/_dl126 به عنوان دیابت قلمداد می‌شود.

قند 2 ساعته بعد از مصرف 75 گرم گلوکز در افراد سالم کمتر از  ^mg/_dl 140 و در افراد دیابتی بیشتر یا مساوی ^mg/_dl 200 است. گفتنی است که قند ناشتای 100 تا 125 و قند 2 ساعته 140 تا 199 شخص را درگروه پره‌دیابت یا اختلال در تحمل قند قرار می‌دهد. برای تشخیص دیابت حاملگی می‌توان در هر زمان بدون توجه به وعده غذایی gr50 گلوکز به خانم حامله داده و یک ساعت بعد نمونه‌گیری كرده و قند خون یک ساعته را اندازه گرفت.

با در نظر گرفتن قند یک ساعته بیشتر از mg/dl140 یا بیشتر از mg/dl 130 می‌توان به ترتیب 80 و 90% موارد دیابت حاملگی را تشخیص داد. آزمایش تأییدی تشخیصی OGTT (Oral Glucose Tolerance Test) است که به دنبال آزمایش قند ناشتا (FBS) انجام می‌گیرد. مقدار 100 گرم گلوکز به بیمار داده شده و چنانچه خانم حامله دارای 2 یا بیشتر از معیارهای زیر باشد ابتلا به دیابت حاملگی دارد.

Fasting ≥ 95 mg/dl

1H ≥ 180 mg/dl

2H ≥ 155 mg/dl

3H ≥ 140 mg/dl

– گلوکزاوری همراه با افزایش قند خون در اختلالات اندوکرینی مانند اکرومگالی، سندرم کوشینگ، هیپرتیروئیدیسم و فئوکروموسیتوما، اختلال پانکراس، پانکراتیت و سیستیک فیبروسیس نیز مشاهده می‌شود. از علت‌های دیگر گلوکزاوری می‌توان به اختلالات اعصاب مرکزی (CNS)، تومورمغزی، خونریزی، سوختگی، عفونت، سکته قلبی، اورمی، مصرف غذا بعد از گرسنگی طولانی، مصرف داروهایی مانند تیازید، استروئید و قرص‌های ضد حاملگی اشاره کرد.

در حاملگی به علت افزایش سرعت گلومرولار که در پی افزایش حجم خون رخ می‌دهد فرصت جذب کافی از کلیه نبوده و قند به میزان اندک (Trace) وارد ادرار می‌شود. تداوم خروج قند و میزان بیشتر از اندک (Trace) بایستی مورد مطالعه قرار گیرد.

در سندرم فانکونی اختلال در باز جذب لوله‌های کلیوی موجب خروج گلوکز، اسید آمینه، بیکربنات، فسفات و سدیم از ادرار می‌شود.

گالاکتوزمی، سیستینوز، مسمومیت با سرب و میلوم مالتیپل از نمونه‌های دیگر اختلال توبولی در بازجذب قند از کلیه و خروج  ادراری آن است.

گلوکزاوري کلیوی (Renal glycosuria)

برخلاف سندرم فانکونی که نارسایی عمومی در بازجذب مواد فیلتر شده وجود دارد در این حالت تنها اختلال در بازجذب گلوکز مشاهده می‌شود.

گفتنی است که بازجذب ماکزیمم گلوکز در لوله‌های کلیوی (TMg) در یک تشخیص نرمال سطح قند خون 160 تا 180 میلی‌گرم در دسی‌لیتر است و زمانی که قند خون از این مقدار فراتر رود در ادرار ظاهر می‌شود. در این بیماری تست گلوکز ادراری علیرغم قند خون نرمال مثبت شده و گلوکز اوری موجب افزایش وزن مخصوص ادرار می‌شود. بیماری به شیوه آتوزوم مغلوب به ارث می‌رسد.

 

اجسام كتوني (keton bodies)

براي جبران انرژي در اختلالات متابوليسم قندها يا اختلال در جذب كاربوهيدارت‌ها و يا مقدار كم كاربوهيدارت در غذا از متابوليسم اسيدهاي چرب استفاده مي‌شود.

متابوليسم ناقص اسيدهاي چرب منجر به توليد اجسام كتوني شامل استواستيك اسيد (داي استيك اسيد)، بتاهيدروكسي بوتيريك اسيد و استون مي‌باشد. به طور طبيعي مقدار كمي از اجسام كتوني حدود 4-2 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر در خون وجود دارد كه حدود 20% آن استو استيك و 2% استون و 78% آن بتاهيدروكسي بوتيريك اسيد است.

كتون‌اوري ديابتيك: كتون‌اوري در بيماران ديابتي به ويژه ديابت تايپ يك ممكن است زنگ خطري براي حالت كوما (Coma) باشد. كتون‌اوري در ديابت تايپ 2 ديده نمي‌شود، گرچه كوماي هيپرگلايسمي و هيپراسمولار مشاهده مي‌شود.

كتون‌اوري غير ديابتيك: كتون‌اوري در بچه‌ها در همراهي با مسموميت‌ها، تب و تهوع و استفراغ و اسهال شايع است. مثبت شدن دائم كتون‌اوري در نوزادان و كودكان احتمال اختلالات متابوليسم آمینه اسیدها را مطرح می‌کند. كتون‌اوري در استفراغ‌هاي طولاني در حاملگي، در ضعف بنيه و بعد از بيهوشي و ورزش شديد، سرمازدگي و رژيم غذايي كم كاربوهيدات مشاهده شده است.

شناسايي اجسام كتوني در ادرار برپايه آزمايش روترا (Rothera) صورت مي‌گيرد؛ بدين مفهوم كه سديم‌نيتروپروسايد(Nitro ferricyanide)  در پ‌هاش قليايي با اجسام كتوني ايجاد واكنش مثبت و توليد رنگ بنفش مي‌كند.

اجسام كتوني مورد سنجش، استواستيك اسيد و در پاره‌اي موارد مقداری استون در صورت بکارگیری گلایسین در واکنش است. روش‌هاي روزمره توانايي سنجش هيدوركسي بوتيريك اسيد را ندارد.

نوار ادرار حساس به سنجش 10-5 ميلي‌گرم استواستيك اسيد و 70 ميلي‌گرم استون در دسی‌لیتر است.

رنگ بنفش à بافر قليايي + glycine + Na nitro prusside + acetoacetic acid

 

قرص سنجش كتون (Ace test)

قرص سنجش كتون حاوي سديم‌نيتروپروسايد، گلايسين، بافر قليايي (داي سديم فسفات) و لاكتوز است. قرص كتون براي سنجش كيفي و نيمه كمي اجسام كتوني در ادرار، سرم، پلاسما و خون كامل بكار مي‌رود. در کتوز (Ketosis) شدید گاهی نیاز به سنجش اجسام کتونی در رقت‌های سریال سرم یا پلاسما برای آگاهی از وسعت بیماری است. در این موارد از قرص کتون برای سنجش استفاده می‌شود.

اسید استواستيك و استون در حضور سديم‌نيتروپروسايد در محيط قليايي ايجاد رنگ بنفش مي‌كنند. حضور لاکتوز برای وضوح بهتر رنگ است. قرص كتون قادر به شناسايي هيدوركسي‌بوتيريك اسيد نمي‌باشد.

حداقل آستانه شناسايي قرص براي كتون ادرار وجود 10-5 ميلي‌گرم اسید استواستیک در دسي‌ليتر و   25-20 ميلي‌گرم استون است. قرص کتون بسیار نم‌گیر(Hygroscopic) است و چنانچه جذب نمونه روی قرص در 30 ثانیه صورت نگرفت بایستی از قرص دیگر استفاده کرد.

روش كار:

• قرص را روي يك قطعه كاغذ سفيد يا كاغذ فيلتر قرار دهيد.
• يك قطره ادرار يا سرم يا پلاسما و يا خون كامل به طور مستقيم روي قرص بريزيد.
• براي ادارار رنگ توليد شده را با چارت رنگي بعد از 30 ثانبه مقایسه کنید و براي سرم يا پلاسما بعد از 2 دقيقه و براي خون كامل لخته را از روي قرص پس از 10 دقيقه برداشته و با چارت رنگي مقايسه كنيد.

نتايج با توجه به شدت رنگ بنفش به صورت واکنش خفیف، متوسط و شدید گزار ش مي‌گردد.

 

 

براي دستيابي به نتيجه بهتر مي‌توان براي مثال ادرار را 1:4 رقيق كرده و آزمايش را تكرار كرد و براي مثال رقت 1:4 با رنگ متوسط يا 1:8 را با رنگ خفيف گزارش كرد. حاصل ضرب عكس آخرین رقت که واکنش مثبت می‌دهد در حساسیت سنجش كتون، غلظت را بدست مي‌دهد. براي مثال اگر پلاسما با رقت 1:20 واكنش مثبت داد، حدود 200 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر اجسام كتوني وجود دارد چون حساسيت آزمايش حضور حداقل  10mg/dl است.

داورهاي ضد فشار خون از قبيل متيل دوپا و كاپتوپريل نتايج مثبت مي‌دهند، مصرف ال‌دوپا آزمايش را مثبت مي‌كند. استفاده از رنگ‌های فنل سولفون فتالین (phenolsulfonphthalin) و بروم سولفالین (Bromsulphalein) که در آزمایش‌های تشخیص پزشکی بکار می‌روند با معرف کتون رنگ قرمز می‌دهد. مقدار زیاد داروی لوودوپا (Levodopa) و داروهای حاوی گروه سولفیدریل مانند کاپتوپریل واکنش مثبت می‌دهد. واکنش‌های دارویی با پژمرده شدن رنگ بنفش همراهی دارند در حالی که اجسام کتونی رنگ ثابت بنفش دارند.

مروري بر مفاهيم و روش‌هاي مختلف اندازه‌گيري كيفي و كمي پروتئين ادرار

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29579412/

https://medlabnews.ir/%d8%ae%d8%b7%d8%a7%d9%87%d8%a7%db%8c-%d9%be%db%8c%d8%b4-%d8%a2%d8%b2%d9%85%d8%a7%db%8c%d8%b4/

برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید