مقدمه‌ای بر بیماری‌های ویروسی اعصاب مرکزی
دکتر مصطفی مهابادی (ویروس‌شناس استادیار دانشگاه)
مسعود تات (دانشجوی علوم آزمایشگاهی)
رضا نظری (دانشجوی علوم آزمایشگاهی)
مقدمه:
عفونت‌های سیستم عصبی مركزی[1] ممكن است توسط عوامل باکتریایی، ویروسی، قارچی و انگلی ایجاد گردند. بیماری‌زایی تحت تأثیر سن و وضعیت ایمنی میزبان و اپیدمیولوژی عامل پاتوژن قرار می‌گیرد. مهم‌ترین عامل عفونت‌های سیستم عصبی مركزی عوامل ویروسی است و در درجه بعد عفونت‌های باکتریایی و درنهایت عفونت‌های قارچی و انگلی هم می‌توانند تأثیرگذار باشند. بدون در نظر گرفتن عامل بیماری، اكثر مبتلایان به عفونت‌های حاد سیستم اعصاب مركزی علائمی مشابه و غیراختصاصی خواهند داشت. علائم غیراختصاصی شایع عبارت‌اند از: تب، سردرد، تهوع و استفراغ، بی‌اشتهائی، بی‌قراری و تحریک‌پذیری.
علاوه بر علائم غیراختصاصی فوق، علائم و نشانه‌های تااندازه‌ای اختصاصی مربوط به سیستم اعصاب مركزی شامل فتوفوبی، سفتی و درد ناحیه گردن و كما و تشنج و علائم عصبی موضعی است كه می‌تواند در تشخیص پزشک مؤثر باشد. عفونت‌های سیستم اعصاب مركزی ممكن است به دو فرم منتشر و موضعی تظاهر كند.
فرم منتشر: مننژیت (گرفتاری اولیه مننژ) و آنسفالیت (گرفتاری پارانشیم مغز) نمونه‌هایی از عفونت منتشر هستند كه در صورت گرفتاری هر دو قسمت مننژیت و پارانشیم مغز به آن مننگوآنسفالیت گفته می‌شود.
فرم موضعی: مثل آبسه مغز كه با تظاهرات نورولوژیك بسته به محل آبسه مشخص می‌شود.
شکل 1: نمای کلی از سیستم عصبی مرکزی
عفونت‌های ویروسی سیستم عصبی مرکزی:
ویروس‌هایی هستند که توانایی ورود به سیستم عصبی مرکزی را داشته و ایجاد عفونت و عارضه در این بخش می‌نمایند. تقریباً بیش از 100 ویروس از حدود 13 گروه مستقیم یا غیرمستقیم روی سیستم عصبی مرکزی اثر دارند (جدول 1). این ویروس‌ها به دو روش عمده می‌توانند به سیستم عصبی مرکزی راه پیدا کنند:
- از طریق جریان خون
- از طریق رشته‌های عصبی
ورود از راه جریان خون
ویروس می‌تواند از طریق تکثیر در سلول اندوتلیوم عروق کوچک مغزی، از راه انتقال غیرفعال از لابه‌لای اندوتلیوم عروق و یا با عبور از شبکه‌ی کوروئیدی مغزی به بخش‌های سیستم عصبی مرکزی راه پیدا کند، همچنین در این روش، ویروس‌ها می‌توانند در سلول‌های ایمنی جا گرفته و به سیستم عصبی مرکزی راه پیدا کنند (مانند جایگیری ویروس در لنفوسیت، منوسیت و…). آنچه در اینجا مدنظر است این است که هرچه میزان آسیب سد خونی مغزی بیشتر باشد، به‌تبع آن میزان ورود ویروس‌ها به CNS افزایش‌یافته و شدت عفونت و ضایعه بیشتر خواهد شد.
ورود ویروس از راه اعصاب محیطی و نخاع
ویروس‌هایی مانند هاری می‌توانند از طریق انتهای اعصاب حسی و حرکتی وارد شده و درون نورون‌ها حرکت کرده و یا توسط سلول‌های شوآن منتقل شده و به سیستم عصبی راه پیدا کنند. البته شایان‌ذکر است که ویروس‌ها صرفاً از یک راه مطلق بهCNS وارد نمی‌شوند و ممکن است ویروسی از هر دو روش جهت ورود به اعصاب مرکزی استفاده کند. ویروس‌هایی ماند انتروویروس‌ها، هرپس ویروس‌ها، فلاوی ویروس، توگا ویروس‌ها، رابدو ویروس‌ها و بونیا ویروس‌ها و پارامیکسو ویروس‌ها می‌توانند به CNS وارد و ایجاد عفونت نمایند و سبب مننژیت وآنسفالیت و یا هردو شوند.
مننگوانسفالیت (گرفتاری مغز و پرده‌های اطراف آن)، انسفالومیلیت (گرفتاری مغز و نخاع) و میلیت (درگیری نخاع) از دیگر عوارض عفونت‌های ویروسی در مغز و نخاع است. البته باید توجه داشت که ویروس می‌تواند از راهی غیر از این دو راه هم وارد CNS شود؛ مثلاً شکستگی جمجمه، فرورفتن جسم خارجی آلوده و مجاورت عفونت‌های نزدیک به CNS مانند عفونت گوش داخلی.
جدول 1: مشخصات کلی انسفالیت‌های ویروسی در انسان
| عوامل | نمونه‌های بالینی و آزمایشگاهی | نمونه‌های مناسب | پیشگیری و درمان | توضیحات | |
|
انسفالیت هرپسی (انسفالیت حاد نکروزدهنده) |
HSV- 1,2 | علاوه بر علائم عمومی انسفالیت، نکروز و ورم مغزی، اینکلوژن‌بادی، گویچه‌های قرمز در CSF، افزایش فشار و پروتئین و سلول‌های ایمنی در مایع CSF، ادم پایی، تشنج کانونی | مایع مغزی نخاعی | – داروهای ضدویروسی مانند آسیکلوویر
– مسکن‌ها مثل دگزامتازون – ضدالتهاب‌ها
|
– روش Real time PCR بهترین روش برای تشخیص ژنوم آن است – HSV1 در ریشه‌های عصبی جایگزین می‌شود. – انسفالیت نوع یک بیشتر در بالغین و نوع 2 در نوزادان رخ می‌دهد (در هنگام زایمان واژن آلوده) – در همه‌ی فصول و در هر دو جنس رخ می‌دهد. |
|
مننژیت ویروسی (مننژیت لنفوسیتی مولارت) |
HSV-2 | علائم و عوارض آن همانند اکثر مننژیت‌های ویروسی دیگر است که توضیح داده شد (التهاب مغز) | مایع مغزی نخاعی | – داروهای ضدویروس
– ضدالتهاب‌ها ازجمله کورتیکو استروئیدها – تسکین‌دهنده‌ها |
HSV-2 بیشتر در ناحیه‌ی تناسلی ایجاد عفونت می‌کند. |
| انسفالومیلیت حاد فراگیر
(ADEM) |
– به‌ندرت در پی تزریق واکسن هاری
– آبله – سرخک – آبله‌مرغان – سرخجه – به‌ندرت اوریون |
– آسیب ماده سفید مغز و نخاع
– از بین رفتن میلین – افزایش پروتئین و شمارش سلول‌های مایع CSF – دید ه شدن ضایعات در ماده‌ی سفید مغز – EEG غیرطبیعی – سردرد، خواب‌آلودگی، تشنج وکما – علائم بابینسکی (رفلکس کف پا) |
– مایع مغزی نخاعی
– بررسی ماده سفید مغز به کمک MRI |
بیشتر از کورتیکواستروییدها مانند دگزامتازون استفاده می‌شود. | وجود انسفالیت‌های دیگر به‌ویژه از نوع هرپسی و سندرم ری و نیز ام‌اس و همچنین انسفالیت‌های اتوایمیون از تشخیص‌های افتراقی این بیماری است. |
| هاری | از گروه رابدوویروس‌ها و از جنس لیسا ویروس | انسفالیت – هیدروفوبی – تحریک‌پذیری – هیجان – اضطراب – هذیان‌گویی– تشنج- اغما- مرگ در اثر فلج دستگاه تنفسی – سرفه- خستگی –سردرد- بدن‌درد– کاهش اشتها – ناتوانی در بلع – دوبینی- توهم- ایست قلبی- گشادی مردمک – فلج موضعی | – بیوپسی پوست در ناحیه‌ی پیشانی
– بزاق – بیوپسی از بافت مغزی (پس از مرگ) |
-دارای واکسن است، در صورت گزش باید سریعاً واکسن ضدهاری تزریق شود (3 تا 5 بار)
– ایمونوگلوبین هاری انسانی |
– هاری از انسان به انسان منتقل نمی‌شود. – بسیار خطرناک بوده و ظرف چند روز (در صورت عدم درمان) – این ویروس از طریق بزاق حیوان هار و محل گازگرفتگی وارد بدن شده و به سمت اعصاب انتهایی در ماهیچه‌ها مهاجرت می‌کند. – در انسان و سایر پستانداران خون گرم دیده شده است. |
| فلج اطفال (پولیو میلیت) | – پولیو از خانواده انتروویروس (پولیوویروس) | – فلج شدید
– درگیری نورون‌های حرکتی – واتونوم – پولیومیلیت – فلج نخاعی – فلجی بولبار (فلج شدن عضلاتی که توسط اعصاب کرانیال عصب‌دهی می‌شوند) – پولیوانسفالیت |
– سوآب گلو
– مدفوع – آنتی‌بادی علیه پولیو در خون |
– واکسن تزریقی (IPV)
– واکسن خوراکی (OPV) – درمان خاصی ندارد. |
تنها از راه انسان به انسان منتقل می‌شود.
از طریق دهانی- دهانی یا مدفوعی– دهانی انتقال پیدا می‌کند. |
| سندرم گیلن‌باره | – احتمالاً HIV
– EBV – CMV – ویروس انسفالیت ژاپنی – آنفلوآنزا |
– بی‌حسی و ضعف پاها
– اختلال در تنفس – مورمور شدن پاها – اشکال در خوردن غذا – عدم رفلکس و بی‌حسی |
– مایع مغزی- نخاعی | – درمان قطعی ندارد، اما راه‌های بهبودی دارد.
– ایمونوگلوبین درمانی – پلاسما فرزیس (جداسازی آنتی‌بادی حمله‌کننده به اعصاب) – کورتون- مسکن – کاربامازپین – سرکوب‌کننده‌های ایمنی مانند آزارام یا سایتوکسان |
– در این بیماری سیستم ایمنی بدن به اعصاب حمله می‌کند – بعد از یک عفونت ویروسی رخ می‌دهد. |
| سندرم ری | – ویروس‌های عفونت‌زا شبیه آبله‌مرغان و آنفلوآنزا | – استفراغ – خواب‌آلودگی–روان‌آشفتگی– تشنج – کما – گشادی مردمک در مراحل پایانی بیماری
– ادم مغزی – افزایش آمونیاک و کاهش قند خون – افزایش فشار، قند، پروتئین و شمارش سلول طبیعی در CSF |
– آزمون‌های کبدی، خون، سرم، مایع مغزی – نخاعی | – در کودکان تب‌دار و مبتلابه آنفلوانزا نباید آسپرین تجویز شود.
– مانیتول، گلوکز وریدی، فنوباربیتال، دگزا متازون – ضدانعقادها – البته درمان شناخته‌شده‌ای ندارد. |
. یک انسفالو پاتی حاد و نادر در کودکان
– مغز و کبد را درگیر می‌کند – سندرم ری معمولاً در کودکان و نوجوانانی رخ می‌دهد که در حال بهبودی از بیماری عفونی هستند (مثل آنفلوانزا و آبله‌مرغان) |
|
آنسفالیت ناشی از HTLV -1 Human Tcell Lymphotropic Virus Type 1 |
– این ویروس از گروه رترو ویروس‌هاست | – تندی رفلکس‌ها– نوریت عصب بینایی- نارسایی ذهنی – اسپاسم اندام‌های تحتانی (نوعی سفتی عضلانی غیرارادی)
– پیدایش علائم بابنسکی (رفلکس کف پا) – اختلال در کنترل ادرار |
– سرم
– مایع مغزی نخاعی |
– درمان قطعی ندارد
– تجویز کورتیکواستروئیدها مانند پردنیزولون و دگزامتازون – باکلوفن و فیزیوتراپی |
– این بیماری به بیماری خراسان معروف است و در منطقه خراسان در سنین میان‌سالی شایع است. |
| انسفالیت ویروسی سرخکی دیررس (SSPE) یا بیماری Van-Bogaert | – سرخک (نوعی پارامیکسو ویروس) | – آسیب برگشت‌ناپذیر به ماده سفید وخاکستری مغز
– مراحل: – 1) اختلال عقل و هوش، تب، آدنوپاتی، بی‌قراری – 2) تشنج، اختلال تکلم، سفتی اندام، صرع کانونی یا فراگیر (ژنرالیزه) – 3) منگی شدید، کما، اختلال بلع، تکلم، عدم کنترل ادرار و مدفوع – 4) اندام‌ها اسپاستیک شده، شلی اندام‌ها، پا – افزایش تیتر پادتن ضدویروس سرخک (به‌جز آنتی‌بادی ضدپروتئین M) |
– مایع مغزی-نخاعی | – درمان‌های موجود فقط می‌تواند مرگ را به تعویق اندازد.
– درمان مؤثر ندارد – کلونازپام – کاربامازپین – لپروات سدیم – ایزوپرینوزین |
معمولاً در کودکانی که واکسن نزده‌اند رخ می‌دهد.
ویروس پس از ورود به سلول عصبی در آن باقی می‌ماند.
– در پسران چند برابر دختران است. – بیشتر در سن 7 تا 9 سالگی دیده می‌شود. |
|
انسفالیت سرخجه‌ای پیشرونده (PRP) |
– سرخجه (سرخک آلمانی یا سرخک سه‌روزه)
(Rubella) |
– عقب‌ماندگی، میکروسفالی، انسفالیت پیشرونده، ضایعات پوستی، بثورات خارش‌دار، دانه‌های صورتی یا قرمز در سطح بدن، آبریزش، التهاب چشم‌ها، تورم غدد لنفاوی، تب | – خون
– سرم – ترشحات گلو – ادرار – مدفوع |
– پیشگیری با واکسن MMR
– درمان خاصی ندارد – استامینوفن – ایبوپروفن برای کاهش تب استفاده می‌شود. |
– نمای آسیب‌شناختی آن تقریباً مشابه SSPE است، ولی بدون اجسام انکلوزیون – شیوع در زمستان و بهار – انسان تنها مخزن این ویروس است. – انتقال از راه قطرات دهان و بینی |
| لوکوانسفالوپاتی چندکانونی پیشرونده
(PML) |
– نوعی پاپوواویروس به نام JCV | – بافت سفید نیمکره‌ها، ساقه مغز، مخچه و به‌ندرت نخاع تخریب می‌شود.
– فلج نیمه‌ی بدن، اختلالات بینایی، عدم تعادل، زبان پریشی، منگی، گیجی، اغما، تشنج |
– حتی مایع مغزی نخاعی هم مناسب نبوده زیرا در این حالت طبیعی است. | – درمان مناسبی ندارد | بیشتر بیماران 3 تا 6 ماه پس از پیدایش نشانه‌های عصبی فوت می‌کنند.
این بیماری معمولاً در افرادی که دچار نارسایی ایمنی شده‌اند و نیز در سرطان‌ها مشاهده می‌گردد. |
| آبله‌مرغان (زونا یا هرپس زوستر) | – واریسلا زوستر
VZV |
– ضایعات پوستی و علائمی شبیه به آنفلوآنزا: تب، بی‌اشتهایی، سردرد
– ماکولوپاپول‌های قرمز خارش‌دار – عفونت ریه، تنگی نفس – سرفه تند، تنفس شدید – عفونت مغزی، مننژیت – التهاب قلب، قرنیه، مفاصل، کبد وپانکراس |
– | – بهبودی خود به خودی درد.
– داروهای ضد خارش – آسیکلوویر – استامینوفن – جدیداً واکسن برای آن طراحی‌شده – ایمونوگلوبین واریسلا زوستر – از آسپرین استفاده نشود (خطر سندرم ری) |
– یک عفونت شدیداً مسری است از راه قطره‌های ریز هوا یا تماس با ضایعات پوستی منتقل می‌شود. – عمدتاً در اواخر زمستان و اوایل بهار – سن 5 تا 9 ساله شیوع بیشتری دارد. – ویروس آبله می‌تواند در اعصاب پنهان شود و سال‌ها بعد دوباره فعال گردد و بیماری زونا را ایجاد کند. |
ADEM:Acute disseminated encephalomyelitis
HTLV1: Human T –cell lymphotropic virus 1
SSPE:Subacutesclerosingpanencephalitis
PRP: Progressive rubella panencephalitis
PML: Progressive multi focal leukoencephalopathy.
الف) مننژیت ویروسی یا سرسام:
بیماریی است که در آن، غشای پرده‌ی مغز و نخاع که مننژیت نام دارد، ملتهب و متورم می‌شود که با سردرد خود را نشان می‌دهد. مننژیت علل زیادی از جمله علل ویروسی، باکتریایی و قارچی دارد که البته نوع ویروسی آن شایع‌تر از بقیه است، اما مننژیت باکتریایی خطرناک‌تر از بقیه است (جدول 2).
جدول 2: علل سندرم مننژیت آسپتیک در یک جمعیت عمومی
| نادر | غیرشایع | شایع |
| ویروس‌ها | ||
| 1- HSV | اوریون | انتروویروس‌ها |
| VZV | LCMV | آربوویروس‌ها |
| CMV | HIV | HSV-2 |
| EBV | HHV-6 | – |
| سرخک | ||
| آنفلوانزا A و B | ||
| باکتری‌ها | ||
| – | مایکوباکتریوم توبرکلوزیس | بورلیا بورگدورفری |
| – | گونه‌های لپتوسپیرا | مننژیت باکتریایی درمان‌شده |
| – | مایکوپلاسما پنومونیه | عفونت باکتریایی (سینوزیت، اوتیتیس، ماستوییدیتیس) |
علائم:
علائم مننژیت ویروسی می‌تواند شامل سردردهای شدید، تهوع، استفراغ، خشکی گردن، تب زیاد، تشنج، حساسیت به نور (Photo phobia)، خواب‌آلودگی و گیجی، التهابات پوستی و بی‌اشتهایی باشد. در موارد شدیدتر، مننژیت ویروسی می‌تواند سبب آسیب مغزی– عصبی و تشنج، مشکل شنوایی و حافظه و حتی مرگ گردد.
مننژیت ویروسی پیش از آغاز بیماری، نمایی شبیه به سرماخوردگی و آنفلوانزا دارد. برای تشخیص عفونت‌های ویروسی، معمول‌ترین روش، نمونه‌گیری از CSF است زیرا عوامل ویروسی عامل مننژیت، خود را به مایع مغزی نخاعی می‌رسانند و در آنجا مستقر می‌شوند و یا تأثیرات و تغییراتی در مایع مغزی نخاعی ایجاد می‌کنند که به تشخیص کمک می‌کنند (جدول 3).
جدول 3: الگوی معمول پارامترهای مایع مغزی نخاعی در مننژیت و انسفالیت حاد
| انسفالیت ویروسی | مننژیت ویروسی | مننژیت باکتریایی | پارامتر CSF (نرمال) |
| متغیر است از زیر 10 گرفته تا بالای 2000 را شامل می‌شود. | معمولاً <500 cells/mm3 | 1000-5000 cells/mm3 | شمارش کامل گلبول‌های سفید
(نرمال:5 cells/mm3 ) |
|
لنفوسیت‌ها غالب هستند و گلبول‌های قرمز ممکن است دیده شوند. |
لنفوسیت‌ها غالب هستند، اما نوتروفیل‌ها ممکن است که دیده شوند. | نوتروفیل‌ها غالب هستند، اما لنفوسیت‌ها ممکن است در اوایل بیماری دیده شوند. | افتراق (معمولاً لنفوسیت‌ها حضور دارند، نوتروفیل و گلبول قرمز دیده نمی‌شود). |
| نرمال | نرمال | کاهش یافته |
غلظت گلوکز نرمال:(79.2 – 50.4) mg/dl |
| نرمال یا کمی افزایش‌یافته | نرمال یا کمی افزایش‌یافته | بسیار بالا |
غلظت پروتئین (نرمال:<45 mg/dl) |
| منفی | منفی | در 70 الی 90 درصد موارد مثبت خواهد بود. | رنگ‌آمیزی گرم |
عوامل ایجادکننده:
مننژیت آسپتیک اپیدمیک:
انتروویروس‌ها (کوکساکی، اکو ویروس و انتروویروس 70 و 71) از علل اصلی شایع مننژیت در کودکان در جهان هستند. بروز آن در ماه‌های تابستان اتفاق می‌افتد. بیماری‌های جدی دیگر در نوزادان، به همراه بیماری‌های سیستمیک رخ می‌دهد. به‌ندرت، انتروویروس می‌تواند سبب انسفالیت شود.
مننژیت ناشی از اوریون:
این وضعیت تقریباً در 50 درصد موارد اوریون رخ می‌دهد (15 درصد دارای علائم هستند) اما در 50 درصد موارد می‌تواند در غیاب اوریون پاروتیتی اتفاق بیفتد. مننگوانسفالیتیس و کاهش شنوایی از عوارض نادر آن هستند.
مننژیت اسپورادیک:
هرپس سیمپلکس تناسلی: مننژیت خوش‌خیم به همراه هرپس تناسلی ابتدایی و راجعه شایع است.
سایر هرپس ویروس‌ها: دوباره فعال شدنVZV می‌تواند سبب مننژیت بدون راش شود.VZV یکی از علل انسفالیت منتشره در بزرگسالان با ضعف سیستم ایمنی است. عفونت‌های ناشی ازCMV وEBV وHHV6,7 هم همراه با مننژیت یا مننگوانسفالیت هستند.
آدنوویروس: بیماری‌های عصبی ناشی از آدنوویروس‌ها معمولاً مننژیت آسپتیک هستند، اما سروتیپ 7 آن می‌تواند سبب مننگوانسفالیت جدی شود.
ویروس کوریومننژیت لنفوسیتی: مننژیت حاد به‌وسیله موش‌های خانگی پراکنده می‌شوند.
عفونت حاد HIV: در بالای 17 درصد موارد عفونت حادHIV مننژیت اتفاق می‌افتد که همراه با پیشرفت سریع بیماری است.
همه‌گیری:
بیشترین زمان شیوع این بیماری در تابستان و اواخر آن است و اکثراً در افراد زیر 35 سال مشاهده شده است. شایان‌ذکر است که مننژیت‌های ویروسی معمولاً فقط نیاز به درمان حمایتی دارند، زیرا اکثر ویروس‌های عامل مننژیت به درمان خاصی پاسخ نمی‌دهند. معمولاً مصرف مایعات و استراحت و داروهای ضددرد می‌تواند به تسکین مننژیت‌های ویروسی کمک کند. بیشتر مبتلایان به این‌گونه مننژیت ظرف دو هفته به‌خودی‌خود بهبود می‌یابند، فقط مننژیت ویروسی، عوارض زیادی برجای می‌گذارد که مهم‌ترین آن اختلال حافظه است.
راه‌های انتشار ویروس‌های عامل مننژیت:
این ویروس‌ها به شیوه‌های مختلفی انتشار پیدا می‌کنند. انتروویروس‌ها در اغلب موارد از طریق تماس مستقیم با مدفوع فرد آلوده منتقل می‌شوند (اغلب در کودکان که آموزش لازم را ندیده‌اند).
انتروویروس‌ها، اوریون، آبله‌مرغان و زونا از طریق تماس مستقیم یا غیرمستقیم با ترشحات تنفسی مثل بزاق، خلط سینه و مخاط بینی و مدفوع انتقال می‌یابند.
تشخیص:
در مننژیت‌های حاد ویروسی، معمولاً گلوکز در مایع CSF، عادی است و پروتئین مایع مغزی– نخاعی نیز عادی یا بالا نشان داده می‌شود؛ اما معمولاً درCSF ، سلول‌های تک‌هسته‌ای با تراکم کمتر از 300 در میلی‌متر مکعب دیده می‌شود (جدول 4).
در انواع حاد مننژیت، کنترل الکترولیت‌های خون ممکن است مهم باشد. سی‌تی‌اسکن مغز معمولاً طبیعی است. آزمایش خون و عکس‌برداری قفسه سینه نیز صورت می‌گیرد. معمولاً مایع CSF را ازنظر وجود تعداد و نوع گلبول سفید، گلبول قرمز، محتوای پروتئین و سطح گلوکز، مورد بررسی قرار می‌دهند. آزمون‌های PCR نیز می‌توانند به تشخیص نوع عامل بیماری‌زا کمک بسزایی کنند. در مننژیت‌های ویروسی همچنین از آزمون‌های سرولوژیک و تشخیص پادتن از ویروس‌ها نیز می‌توان کمک گرفت.
جدول 4: خصوصیات مایع CSF در مننژیت ویروسی
| نوع بررسی | وضعیت در مننژیت (نمونه‌ی CSF) |
| سی‌تی‌اسکن مغز | طبیعی |
| قند | طبیعی |
| پروتئین | طبیعی یا کمی افزایش |
| فشار مایع | بالا |
| رنگ مایع | شفاف |
| شمارش سلول‌های تک‌هسته‌ای | معمولاً 10 تا 100 عدد در هر میلی‌متر مکعب |
پیشگیری از مننژیت ویروسی:
- باید از تماس با افراد آلوده خودداری کرد.
- شستشوی دست‌ها پس از استفاده از دستشویی‌ها و اماکن عمومی
- عدم استفاده از وسایل شخصی دیگران
- از بین بردن حشرات و موش‌های محل زندگی (زیرا ناقل هستند).
لازم به ذکر است که برای برخی از عوامل مننژیت، می‌توان از راه واکسیناسیون، مقاومت بلندمدت ایجاد کرد.
درمان مننژیت ویروسی:
مننژیت‌های ویروسی اغلب به‌خودی‌خود بهبود می‌یابند و به درمان پاسخ مناسبی نشان نمی‌دهند، لذا دادن آنتی‌بیوتیک‌ها و داروهای ضدویروسی لازم نیست.
ب) آنسفالیت ویروسی:
آنسفالیت ویروسی عبارت است از التهاب منتشر مغز در اثر عفونت‌های ویروسی. این بیماری همچنین به تبخال مغزی معروف است. عفونت ویروس در همان ابتدای ورود می‌تواند باعث آنسفالیت شود و یا اینکه به‌عنوان یک عارضه‌ی ثانویه به دنبال عفونت‌های گوناگون ویروسی مثل سرخک، سرخجه و … ایجاد شود. آنسفالیت ویروسی می‌تواند براثر واکسیناسیون آبله نیز رخ دهد.
عوامل ویروسی مختلفی سبب ایجاد آنسفالیت می‌شوند که در ادامه سعی می‌شود هرکدام را به‌اختصار توضیح دهیم که طبیعتاً این عوامل یک سری نشانه‌های عمومی دارند و یک سری علائم اختصاصی که هرکدام در جای خود توضیح داده خواهند شد.
نشانه‌های عمومی آنسفالیت‌های ویروسی:
علائم آغازی اکثرآنسفالیت‌ها یکسان است:
- احساس ناخوشی در بیمار (Malaise)
- سردرد و سرگیجه
- استفراغ و حالت تهوع
- سفت شدن گردن
- تشنج
- خواب‌آلودگی و توهم و کاهش حافظه
- ضعف عضلات دست و پا
- اختلالات شنوایی
- دوبینی و هم‌اندازه نبودن دو مردمک چشم
- البته در مواردی که مخچه دچار آسیب شده باشد، تعادل فرد به‌هم خورده و در ضایعات ساقه مغز نشانه‌های فلج اعصاب مغزی دیده می‌شود.
ویروس‌های عامل انسفالیت:
مننژیت و انسفالیت‌های ناشی از ویروس‌های آربوویریده:
این ویروس‌ها، مسبب مننژیت‌ها و انسفالیت‌های فصلی منطقه‌ای هستند و با وکتور آرترپودها نظیر پشه و کنه منتقل می‌شوند. این ویروس‌ها شامل فلاوی‌ویروس‌ها،
انسفالیت ویروسی ژاپنی،,west Nile viruses, tick-born encephalitis viruses ,bunya viruses (e.g. rift valley fever virus), alpha viruses (e.g. ross river virus) هستند.
انسفالیت پساویروسی: ADEM[2] یک انسفالیت به‌واسطه‌ی ایمنی است که می‌تواند به دنبال عفونت‌های ویروسی گوناگون دیده شود:
Measles virus, VZV, EBV, CMV, HSV, Rubella virus, Hepatit A virus , Coxsakie virus از این جمله هستند.
فلج شل حاد: پولیوویروس‌های 1 و 3، هنوز مسبب مواردی از فلج شل حاد (AFP) در برخی از کشورها که در آن اندمیک مانده است، هستند. در برخی موارد نادر، این بیماری از طریق انتروویروس 70 و 71 و یا کوکساکی ویروس A7 ایجاد می‌شود.
بیماری‌های سیستم عصبی مرکزی در بیماران با ایمنی در معرض خطر:
لکوانسفالوپتی چندکانونه‌ی منتشره (PML) با تکه‌تکه از بین رفتن بخش سفید مغز شناخته می‌شود. بیماران، کاهش تحریک‌پذیری و سستی حرکتی را نشان می‌دهند. PML در افرا د مبتلابه ایدز و سایر حالت‌هایی که ایمنی تضعیف می‌شود، شایع است.
هرپس ویروس‌ها از قبیلHSV ,VZV ,CMV ,EBV ,HHV-6,7 می‌توانند همه علت‌های انسفالیت در بیماران در معرض خطر ایمنی (مانند افرادی که پیوند مغز استخوان نموده‌اند) باشند. آدنوویروس، یک علت نادر از انسفالیت مهلک در افرادی است که پیوند عضو انجام داده‌اند.
انسفالیت همراه با انکلوزیون بادی در سرخک (که با تظاهرات بافتی، شناخته می‌شود) یک وضعیت نادر از عفونت سرخک در بیماران در معرض خطر است.
انسفالیت پیشرونده:
پان‌انسفالیت اسکلروزدهنده تحت حاد[3] (SSPE) یک بیماری نادر است که از یک تا 10 سال بعد از عفونت ویروس سرخک رخ می‌دهد. این وضعیت با جنون پیشرونده، تشنج مقاوم و داشتن یک الگوی شاخص ازEEG شناخته می‌شود. به‌طور بسیار نادر، بیماریی که پان‌انسفالیت پیشرونده همراه با سرخجه نامیده می‌شود، می‌تواند پس از عفونت سرخجه رخ دهد.
برخی از حالت‌ها هم هستند که علت ویروسی ندارند مانند بیماری‌های پریونی.
انسفالیت‌های مشترک میان انسان و حیوان:
انسفالیت‌هایی هستــــــــــند که از تماس انسان با سایر پستانداران از طریق ویروس‌هاری و مشابه هاری (مانند Lyssa virus) به‌وسیله‌ی بزاق آلوده‌ی گوشت‌خواران و خفاش‌ها منتقل می‌شوند.
ویروس‌های Hendra وNipah از پارامیکسوویروس‌های خفاش‌ها هستند که مسبب بروز بیماری در انسان از طریق آلوده سازی حیوانات خانگی می‌باشند.
در هرپس‌های B یک ویروس هرپس میمونی می‌تواند مسبب انسفالیت مهلک در مربی حیوانات و کارگران آزمایشگاه که در معرض قرارگرفته باشند، شود (در صورت عدم مصرف دوره‌ایAcyclovir بعد از مواجهه با عامل بیماری).
تشخیص انسفالیت و نتایج آزمایشگاهی:
برای اثبات وجود انسفالیت در یک فرد، معمولاً آزمون‌هایی مانند الایزا، PCR، آزمون‌های سرولوژی، بررسی CSF، EEG، MRI، سی‌تی‌اسکن مغز و … انجام می‌شود، همچنین در برخی موارد حتی ممکن است از مغز فرد نمونه‌برداری شود (به‌خصوص در موارد مربوط به انسفالیت هرپس و SSPE).
در این بیوپسی‌ها، مشاهده‌ی اجسام نگری (negri bodies) و انکلوژن‌بادی به تشخیص انسفالیت ویروسی کمک شایانی می‌کند.
در یک نگاه کلی، وضعیت مایع مغزی نخاعی در انسفالیت‌های ویروسی معمولاً به‌صورت زیر است:
جدول 5: خصوصیات مایع CSF در انسفالیت ویروسی
| نوع بررسی | وضعیت در انسفالیت (نمونه‌ی CSF) |
| قند | معمولاً نرمال یا نزدیک به نرمال |
| پروتئین | بالاتر از حد نرمال |
| فشار مایع | طبیعی یا افزایش |
| رنگ مایع | معمولاً شفاف *** |
| شمارش سلول‌های تک‌هسته‌ای | افزایش |
*** در انسفالیت ویروسی هرپس، مایع مغزی نخاعی زردرنگ است.
پیشگیری و عوامل مؤثر بر تشدید انسفالیت:
سن یکی از عواملی است که می‌تواند در تشدید انواع انسفالیت‌ها و از جمله انسفالیت ویروسی مؤثر باشد؛ به‌طوری‌که سن پایین (نوزادان و شیرخواران) و سن بالا (بالای 60 سال) احتمال ابتلا به بیماری را افزایش می‌دهد، همچنین همراهی انسفالیت با عفونت‌های دیگر به‌خصوص با ویروس ایدز خیلی شدت انسفالیت را بالا می‌برد. مسلماً خطر ابتلا به انسفالیت در محیط‌های غیربهداشتی و پرجمعیت نسبت به محیط‌های بهداشتی و کم‌جمعیت، بیشتر است.
برای کاهش خطر ابتلا به بیماری انسفالیت ویروسی باید تا حد امکان از تماس با افراد بیمار و آلوده (بیماران مبتلا انسفالیت) پرهیز گردد، زیرا انسفالیت ویروسی یک بیماری واگیردار است و می‌تواند به افراد سالم منتقل شود. با توجه به اینکه برخی از ویروس‌های عامل انسفالیت توسط حشرات منتقل می‌شوند، باید دقت کرد که در مناطق پرجمعیت نسبت به دفع حشرات اقدام شود و حتی‌الامکان از توری به هنگام خواب استفاده گردد.
واکسیناسیون برای بیماری‌های شایع دوران کودکی از قبیل سرخک، سرخجه و آبله‌مرغان به طرز شگرفی خطر مربوط به بیماری‌هایCNS را کاهش داده است.
کنترل ناقل‌ها در پیشگیری از انسفالیت‌های ناشی از آربوویروس‌ها اهمیت دارد.
واکسن‌ها همچنین برای انسفالیت ژاپنی و برخی از دیگر آربوویروس‌ها وجود دارد.
مربیان حیوانات که در معرض ویروس هرپس B قرار گرفته‌اند، باید سریعاًAcyclovir را به‌عنوان پروفیلاکسی پس از مواجهه مصرف نمایند.
درمان انسفالیت:
درمان برای انسفالیت ناشی از هرپس سیمپلکس وجود دارد. درمان تجربی با داروهای آنتی‌هرپس ویروس‌ها از قبیلAcyclovir در صورتی ضروری است که تشخیص قطعی نباشد.PML در بیمارانHIV و جنون ناشی از HIV تا حدی به[4]HAART پاسخ می‌دهند، اما بیشتر باید به‌وسیله‌ی مصرف به‌موقعHAART پیشگیری انجام شود.
برای سایر بیماری‌های CNS درمان ویژه‌ای وجود ندارد و مدیریت بیماری، بر اساس علائم بیمار و حمایت از اوست.
سندرم (نشانگان) گیلن‌باره 1
سندرم گیلن‌باره[5] یک اختلال نادر است که در آن غلاف میلینِ اطرافِ اعصابِ محیطیِ بدن درگیر می‌شود. در این بیماری، سیستم ایمنی بدن به میلین اطراف اعصاب محیطی حمله‌ور شده و موجب کاهش سرعت انتقال پیام و ایجاد اختلال در اعمال عصبی فردی می‌شود. درنتیجه‌ی این بیماری، ماهیچه‌ها دچار ضعف و بی‌حالی شده و حتی ممکن است قسمت‌های مختلفی از بدن فرد دچار فلجی شوند. فلج شدن از پاها شروع‌شده و به‌تدریج اندام‌های بالاتر را نیز درگیر می‌کند. البته بیشتر مبتلایان بعد از یک دوره درمان طولانی (تا حتی یک یا دو سال) بهبود می‌یابند.
علل بیماری:
هرچند که علت این بیماری کاملاً مشخص نشده است ولی معمولاً بعد از یک عفونت ویروسی مانند آنفلوآنزا یا سرماخوردگی و حتی عفونت با باکتری کمپیلوباکتر ممکن است رخ دهد. عفونت‌های گوارشی و تنفسی، اسهال‌های خونی، ضربات و صدمات فیزیکی و حتی جراحی‌ها نیز جزو عوامل زمینه‌ساز گیلن‌باره، مدنظر است. در همه‌ی این موارد، آنچه حائز اهمیت است، اختلال در عملکرد سیستم ایمنی فرد است که سرانجام منجر به ایجاد این سندرم می‌شود. برخی از ویروس‌ها مانند ویروس نقص سیستم ایمنی (HIV)، یکی از متداول‌ترین عوامل عفونی هستند که مرتبط با ایجاد و بروز سندرم گیلن‌باره می‌باشند.
تشخیص:
سابقه بیماری ویروسی، اسهال و عفونت‌های تنفسی و گوارشی از چند هفته قبل از بروز علائم سندرم گیلن‌باره می‌تواند به تشخیص بیماری کمک کند.
سندرم ری
سندرم رِی[6] نوعی آنسفالوپاتی پیش‌رونده‌ی سریع است که سبب تورم مغزی و کبدی می‌شود. عدم درمان این بیماری احتمالِ مرگ را در پی دارد و حتی در مواردی که درمان نیز صورت می‌گیرد، باز خطر آسیب جدی به مغز وجود دارد. علت قطعی سندرم ری هنوز مشخص نیست، ولی عقیده بر این است که برخی عفونت‌های ویروسی و استفاده از آسپیرین جهت درمان مواردی همچون سرماخوردگی، آبله‌مرغان و آنفلوانزا در کودکان و یا حتی برخی از اختلالات متابولیکی می‌تواند سبب ابتلا به این سندرم شود.
به‌طورکلی سه نظریه در رابطه با علت سندرم ری بیان می‌شود:
1- بروز واکنش غیرعادی در بدن نسبت به یک دارو که جهت موارد عمومی تجویز شده است (مثل آسپیرین).
2- به وجود آمدن یک سری از تغییرات بیوشیمیایی در بدن کودکانی که به‌نوعی عفونت ویروسی مبتلا شده‌اند.
3- تولید یک ماده سمی در بدن فردی که به یک عفونت ویروسی دچار شده است. با توجه به اینکه بسیاری از کودکانی که به سندرم ری دچار شده‌اند، درگذشته از آسپیرین در یک بیماری ویرال (ویروسی) استفاده کرده‌اند، لذا نظریه‌ی اول بیشتر قابل‌قبول است.
درمان:
ابتدا باید توجه داشت که سندرم ری مسری نیست؛ اما گفته می‌شود که درمان مؤثر و قطعی ندارد.
منابع:
- بیماری مغز و اعصاب و عضلات/ دکتر اکبر سلطان‌زاده/ انتشارات حیدری
- ویروس‌شناسی بالینی و تشخیصی/ گورا گودزیا، تیم رگیت/ مترجمان: سیدرضا محبی، سید محمدابراهیم طاهایی/ انتشارات کتاب ارجمند
- مقاله: تابعی ضیاالدین، صفایی اکبر/ آلودگی با ویروسHTLV1 در جهان و خراسان/ مجله دانشگاه علوم پزشکی بیرجند
- مقاله: علیزاده لیلا، اکبری دانا مریم، براتی دوم پرستو، قائمی امیر/ ایمونولوژی ویروس‌هاری در سیستم عصبی مرکزی/ مرکز تحقیقات علوم اعصاب شفا بیمارستان خاتم‌الانبیا تهران
- مقاله: بررسی و تشخیص ویروس هرپس سیمپلکس در بیماران مشکوک به انسفالیت، زخم قرنیه و عفونت‌های پوستی با روش Real Time PCR/ نسرین علی‌آبادی، مرضیه جمالی دوست، صدف عصایی، ماندانا نماینده، مازیار ضیاعیان. fums.ac.ir
- سایت: irnahiv.com
- سایت: healthline.com
- سایت: endinghiv
[1] Central nerve system (CNS)
[2]Acute disseminated encephalomyelitis
[3] Subacute sclerosing panencephalitis
[4]Guillan-Barre Syndrome
[6] Reye’s Syndrome
بررسی آنتی‌بادی‌های عصبی در بیماران مشکوک به انسفالیت خودایمن
مقدمه‌ای بر عفونت‌های ویروسی دستگاه گوارش
آزمایش مایع نخاع با نوار ادرار
برای دانلود فایل pdf بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام