درباره اهدای خون بیشتر بدانیم
(قسمت نهم)
علي‌اصغر صفري فرد، كارشناس ارشد خون شناسي و بانك خون
safarifardas@Gmail.com
انتقال خون در سال 2025، حقيقت يا اوهام
دانش انتقال خون در طول قرن گذشته پيشرفت فراواني داشته است. اين پيشرفت در ابتداي قرن گذشته با كشف گروه‌هاي خوني ABO بوسيله كارل لنداشتاينر آغاز گرديد. در طول قرن اين پيشرفت به سمت انتقال خون ايمن و مطمئن ادامه پيدا كرد. اين حركت سريع به سمت دستيابي به انتقال خون ايمن و با احتمال خطر صفر پيش رفت. تمركز اوليه بر روي جمع‌آوري اطلاعات در رابطه با جنبه‌هاي گوناگون ساختمان آنتي‌ژن‌هاي گلبول‌هاي قرمز بود، در نتيجه بيشتر آنتي‌ژن‌هاي گلبول‌هاي قرمز در نيمه اول قرن گذشته كشف شدند. سرولوژي گلبول‌هاي قرمز، افق جديدي از دانش به نام “ايمونوهماتولوژي” را گشود.
به تدريج تحقيقات به سمت ساير اجزاء سلولي خون ميل پيدا كرد. تا پايان قرن همه اجزاء سلولي خون در درمان انسان‌ها مورد استفاده قرار گرفتند. جالب‌ترين و بهترين پيشرفت‌ها در زمينه سلول‌هاي بنيادين بود. حال با وجود پيشرفت‌هاي بزرگ در زمينه دانش انتقال خون، اين سؤال مطرح مي‌شود كه در ساليان آينده بانك‌هاي خون و دانش طب انتقال خون چه وضعي خواهند داشت؟ به عبارت ديگر آيا تا سال 2025 ميلادي طب انتقال خون وجود خواهد داشت يا خير؟ آيا در ساليان آينده انسان‌ها نيازي به استفاده از خون و فرآورده‌هاي خوني خواهند داشت و يا از پيشرفت‌هاي علمي حاصل شده به جاي خون و فرآورده‌هاي خوني بهره خواهند برد؟
اولين چيزي كه به ذهن مي‌آيد اين است كه آيا تخصص طب انتقال خون در سال‌هاي بعد از سال 2025 وجود داشته و ادامه خواهد داشت؟ به هر حال انتقال خون، درماني است كه جان انسان‌ها را نجات مي‌دهد و بدان نياز فراوان است. اگر ما به اين نياز نگاه دقيق بكنيم، مي‌بينيم كه تخصص‌هاي گوناگوني در آن دخيل بوده و نياز به فوايد و منافع آن بر حسب وضعيت باليني بيماران متفاوت است. نياز به انتقال خون بستگي به عوامل متعددي دارد؛ در حال حاضر مشاهده مي‌گردد كه نياز به خون در بيشتر اعمال جراحي كاهش پيدا كرده است. اين به خاطر استفاده از فنون پيشرفته، بهره‌گيري از تجهيزات بهتر و تجربيات بدست آمده بوسيله جراحان و پزشكان است. مثال‌هاي خوبي براي اين ادعا جراحي قلب باز و شكم (مانند برداشتن كيسه صفرا) مي‌باشد. در حدود يك دهه پيش، استفاده از دو تا چهار واحد خون براي اين نوع از اعمال جراحي (يا حداقل نگهداري به صورت ذخیره) امري عادي بود، به هر حال، به دلايل متعدد استفاده از خون به طور قابل توجهي كاهش پيدا كرده است. علاوه بر اينها، سازمان‌هاي انتقال خون به طور مداوم در مورد پرهيز از انتقال خون غير ضروري و استفاده با درايت، منطقي و در موقع نياز واقعي از خون و فرآورده‌هاي آن اطلاع رساني مي‌كنند.
ظهور تخصص‌هاي جديد در قرن گذشته از نشانه‌هاي مهم پيشرفت علم پزشكي بود؛ يك نمونه مشخص از اين پيشرفت‌ها، درمان با كمك سلول‌هاي بنيادي است كه در بسياري از كشورها تبديل به يك درمان روزمره و عادي شده است. در سرتاسر جهان به خاطر اقدامات درماني سطح بالا، نياز به خون و فرآورده‌هاي خوني بتدريج در حال افزايش است. اگرچه در برخي شاخه‌هاي درماني ضروريت استفاده از خون كاهش پيدا كرده، اما در كل نياز براي خون بتدريج در حال افزايش است.
ايمن سازي انتقال خون
هنوز در حوزه بانك خون، ايمن سازي انتقال خون به عنوان مهم‌ترين نكته قابل توجه، باقي مانده است. دانشمندان دخيل در اين حوزه كوشش‌هاي خود را براي بهبود روش‌ها و فنون متمركز كرده‌اند. در ابتدا حركت به سمت انتقال خون ايمن با تست‌هاي خيلي ساده مانند روش‌هاي ميكروسكوپي يا هماگلوتيناسيون غيرفعال آغاز شده و حالا به تست‌هاي بسيار حساس مانند تست‌هاي اسيد نوكلئيك رسيده است. كوشش‌ها براي افزودن حساسيت تست‌هاي تشخيصي جهت بالا بردن محدوده قابل تشخيص عوامل بيماریزا معطوف است.
به غير از افزايش حساسيت تست‌هاي گوناگون، همانطور كه عوامل بيماريزاي جديد به طور مداوم به عنوان عوامل خطرزا ظهور پيدا مي‌كردند، تست‌هاي مدرن و پيشرفته هم عرضه گشتند. هرگز فكر نمي‌شد كه برخي از عوامل بيماریزا به عنوان تهديدهاي منتقله از راه خون محسوب گردند. به دليل تغيير رفتار انسان‌ها و حيوانات، پيشرفت دانش و فنون تشخيصي، همچنين هشياري بهتر سازمان‌هاي انتقال خون، بيماري‌هاي جديد همراه با انتقال خون در چشم‌انداز قرار گرفته و در مورد آنها دقت كافي صورت مي‌گيرد.
در قرن گذشته طب انتقال خون تبديل به حالتي نيمه باليني شد. برخلاف تخصص‌هاي پاراكلينيكي و پره‌كلينيكي، اين دانش نه تنها با نمونه‌هاي بيماران سرو كار دارد، بلكه با اهدا كنندگان خون و گيرندگان خون كه اشخاص زنده‌اي هستند، نيز در ارتباط است. براي اهدا كننده خون، بانك‌هاي خون اقدامات ساده‌اي مانند غربالگري و جمع‌آوري خون تا اقدامات پيچيده مانند آفرزيس، برداشت سلول‌هاي بنيادين، نگهداري خون بند ناف و ساير موارد را بر عهده دارند. برخي از مراكز انتقال خون، اقدامات مهم‌تري مانند آفرزيس درماني و تعويض خون را به عنوان اقدامات درماني در كنار تخت بيمار انجام مي‌دهند.
نگرانی‌ها در مورد آینده!
حال به سؤال اول خود برمي‌گرديم كه آينده انتقال خون چه خواهد بود؟ چه پيشرفت‌هايي خواهد داشت؟ آيا اين تخصص بعد از سال 2025 ادامه حيات خواهد داد؟ ما دقيقاً نمي‌دانيم و در اين زمينه بحث‌هاي فراواني وجود دارد.
نگراني‌هايي در ذهن صاحبان بانك‌هاي خون وجود دارد، مخصوصاً اين كه اگر جايگزين‌هايي براي اجزاي خون به بازار بيايد، چه اتفاقي خواهد افتاد؟ اين يك ترس واقعي، به دليل پيشرفت‌هاي تحقيقاتي در سطح مولكولي مي‌باشد. چند شركت تجارتي بر روي پيدا كردن جايگزين‌ها براي سلول‌هاي قرمز خون (RBC) كار مي‌كنند. يكي از اين موفقيت‌هاي نسبي، توليد محلول هموگلوبين است، به هر حال، كل پروژه توفيق چنداني نيافت و ميليون‌ها دلار به هدر رفت. دستيابي به موفقيت در تهيه جايگزين براي گلبول‌هاي قرمز خون به دليل ساختار پيچيده و عملكردهاي گوناگون سلولي يك كار فوق‌العاده سخت و دشوار است. اطلاعات زيادي در مورد اين تحقيقات در نشريات علمي يا اينترنت قابل حصول نيست، زيرا تحقيقات در اين زمينه محرمانه بوده و جزء اسرار شركت‌هاي تجاري محسوب مي‌گردد. اخيراً پيشرفت‌هايي در تهيه گلبول‌هاي قرمز قابل استفاده براي همگان و بدون توجه به گروه خوني با استفاده از آنزيم‌ها و مهار كردن جايگاه‌هاي آنتي‌ژني بر روي سطح گلبول‌هاي قرمز حاصل شد. اين موفقيت‌ها باعث خواهد شد كه تزريق گلبول‌هاي قرمز بوسيله حذف و كاهش خاصيت آنتي‌ژنيسيته گلبول‌هاي قرمز ايمن‌تر شود.
به هر حال درباره امكان توليد اين فرآورده در مقياس تجارتي و به صورت فراوان و نيز قيمت بالاي آن، پرسش‌ها همچنان باقي است. در مورد جايگزين‌هاي مصنوعي حمل كننده اكسيژن، ممكن است ما آن را تا سال 2025 به صورت استفاده عملي ببينيم.؛ البته بايد توجه داشت كه ممكن است نتايج برخي تحقيقات به سطح كاربرد در كارآزمايي‌هاي باليني برسند، اما تا رسيدن به توليد انبوه و عرضه در بازار متأسفانه فاصله زياد است. در خوش‌بينانه‌ترين حالات اگر هر گونه جايگزين گلبول‌هاي قرمز به بازار بيايد، احتمالاً به خاطر قيمت بالا و نيمه عمر بيولوژيك آن، نمي‌تواند براي گلبول‌هاي قرمز جايگزين رايجي گردد. خون مصنوعي براي تزريق فوري و اضطراري در اقدامات احياي بيماران مفيد خواهد بود. به هر حال بنظر مي‌رسد به خاطر وجود بيماراني كه نياز هميشگي به خون دارند و زندگيشان به تزريق خون وابسته است، سازمان‌هاي انتقال خون به حيات خود 15 تا 20 سال آينده ادامه خواهند داد.
البته اگر خون مصنوعي به واقعيت بپيوندد، قيمت، يك عامل جلوگيري كننده به ويژه در كشورهاي در حال توسعه بوده و انتقال خون براي ساليان با تمركز بيشتر بر روي ايمني، ادامه پيدا خواهد كرد.
از چشم‌اندازهاي ديگر در آينده، توليد خون مصنوعي در محيط‌هاي كشت آزمايشگاهي است. گلبول‌هاي قرمز كه از نظر ژنتيكي دچار تغييراتي شده‌اند براي توليد در آزمايشگاه مورد استفاده قرار مي‍‌گيرند. اگرچه در نگاه اول اين يك ايده انتزاعي و فانتزي به نظر مي‌رسد، اما امكان دارد كه در عرض 10 تا 15 سال به واقعيت بپيوندد. چنين فرآورده‌هاي خوني خطرات همراه انتقال خون را نخواهد داشت و ترس از پاسخ ايمني گيرنده به خون تزريقي را ديگر شاهد نخواهيم بود. به هر حال دسترسي به آنها و استفاده وسيع از اين محصولات به خاطر قيمت بالاي مورد انتظار و خطر توليد در محيط كشت مصنوعي، مورد ابهام است.
پیشرفت‌های آینده
از ساليان قبل متخصصين طب انتقال خون در بسياري از كشورهاي پيشرفته و در حال توسعه، مشغول فعاليت بر روي جمع‌آوري سلول‌هاي بنيادين، پردازش، نگهداري و تزريق آنها شده‌اند. كشت سلول‌هاي بنيادين و كار بر روي آنها قبلاً به وسيله بسياري از مراكز خون در كشورهاي پيشرفته انجام شده است. اخيراً پزشكان و محققان از رشته‌هاي گوناگون دانش پزشكي اقدام به بهره‌گيري از سلول‌هاي بنيادين براي درمان بيماري‌هاي گوناگون، شامل تزريق به قلب، نخاع، بافت عصبي و ساير بافت‌ها و اعضاءكرده‌اند. اين تنها ابتداي كار است. متخصصين طب انتقال خون چشم‌انداز خوبي در حوزه تحقيق و توسعه (R&D) در زيست شناسي سلول‌هاي بنيادين دارند.
در آينده پيشرفت زيادي در شيمي پروتئين‌ها حاصل خواهد شد. در حال حاضر پروتئين‌هاي درماني براي كاربرد باليني از پالايش خون بدست مي‌آيند. البته پيشرفت‌هاي زيادي در توليد پروتئين‌ها به كمك فن‌آوري نوتركيب بدست آمده است. فن‌آوري نوين ديگر در افق طب انتقال خون، فن‌آوري تراريخته (Transgenic) خواهد بود كه با استفاده از آن مقادير بالا پروتئين‌ها با خلوص بيشتر براي تزريق توليد خواهند شد. حيوانات ماده كه از نظر ژنتيكي بهينه سازي و دستكاري شده‌اند، فاكتورهاي انعقادي انساني (مانند فاكتور هشت انعقادي) را از راه ترشح در شير خود، توليد خواهند كرد. محدوديت‌هاي اين فن‌آوري‌ها در حال حاضر حجم كم توليد و قيمت‌هاي بالاي آنها است.
بانك‌هاي خون متمركز يا منطقه‌اي در فعاليت‌هاي مرتبط به بانكداري بافت نيز دخيل خواهند بود. بانكداري استخوان، بانكداري پوست و بانكداري اسپرم ممكن است در آينده به عنوان كارهاي روزمره در بيشتر مراكز مهم خون تلقي انجام شوند. آزمايش‌هاي مرتبط با غربالگري اهدا كننده و گيرنده بافت مانند تست HLA و يا پايش بعد از پيوند بافت به عنوان يك بخش جدايي ناپذير از مسئوليت‌هاي مراكز خون درخواهد آمد.
زيست شناسي سرمايي (Cryobiology) مرزهاي نو و جديدي را بر روي متخصصين طب انتقال خون خواهد گشود. انجام كارهاي مختلف بر روي بافت‌هاي جامد و مايع با استفاده از زيست شناسي سرمايي، مستند سازي اينها، بازيابي و تأمين آنها به عنوان يك شغل روزمره براي اين متخصصين درخواهد آمد. بانك‌هاي خون به خاطر اين كه با توليد، آزمايش، پردازش، مسائل حقوقي و مستند سازي آشناتر مي‌باشند، براي انجام اين وظايف شايسته‌تر هستند.
اميد است كه تغييرات مهمي در سازمان‌هاي انتقال خون در كشورهاي در حال توسعه رخ بدهد. اينها شامل نوسازي سازمان‌هاي انتقال خون براي كارايي بيشتر و ارائه بهتر خدمات خواهد بود. البته تعداد بانك‌هاي خون كاهش پيدا خواهد كرد. همچنين بهره‌مندي از فن‌آوري‌هاي پيشرفته و ظرفيت بالاي عملكردي سازمان‌هاي انتقال خون متمركز و يكپارچه سبب خواهد شد كه هزينه‌هاي اين سازمان‌ها كم شود.
دو نوع مراكز انتقال خون در آينده وجود خواهند داشت؛ يك نوع سازمان‌هاي بزرگ متمركز يا منطقه‌اي خون خواهند بود. نوع ديگر بانك‌هاي خون كوچك بيمارستاني هستند كه مسئوليت‌هاي آنها محدود به همان بيمارستان مي‌باشد. اين بانك‌هاي خون ممكن است واحدهاي خوني را جمع‌آوري نكنند، اما واحدهاي خوني آزمايش شده را از سازمان مركزي يا منطقه‌اي انتقال خون براي استفاده بوسيله بيمارستان دريافت مي‌نمايند. متخصصين طب انتقال خون در اين بانك‌هاي خون حاضر هستند و بر روي جنبه‌هاي باليني، شامل مشاوره باليني و طب انتقال خون درماني در كنار تخت بيماران نظارت دارند. آنها در ساير حوزه‌هاي جالب مانند بانكداري بافت هم حضور خواهند داشت. كنترل شديد و مداخله مديران در كارهاي روزانه كاركنان فني توصيه نمي‌شود، زيرا بانكداري خون در دست مديران، اين سازمان‌ها را معمولاً به شكل ديگري از بنگاه‌هاي منفعت طلب و تجاري تبديل خواهد كرد.
به طور كلي ما حداقل در كشورهاي در حال توسعه، چشم‌انداز خوبي را براي متخصصين طب انتقال خون تا سال 2025 پيش‌بيني مي‌كنيم. به هر حال، بانكداري سنتي خون بتدريج از بين خواهد رفت و متخصصين طب انتقال خون رهبري مراكز بزرگ خون را بر عهده خواهند گرفت. آنها با مسائل باليني بيشتر آشنا شده و به طور فعال در ميزان و نوع تجويز فرآورده‌هاي خوني براي بيماران دخالت فعال خواهند داشت. حداقل به يك متخصص طب انتقال خون در هر بيمارستان بزرگ نياز خواهد بود. تهيه سلول‌هاي بنيادين و توزيع آنها به يك وظيفه عادي تبديل خواهد شد. در چنين محيط رقابتي، بهترين‌ها به زندگي و ادامه فعاليت ادامه خواهند داد. سازمان‌هاي انتقال خون- هم بانك‌هاي خون مركزي و هم بانك‌هاي خون بيمارستاني- متخصصين مجرب و فرهيخته را در خود جاي خواهند داد.
برای دانلود فایل pdf بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام