سجّاد بختیاری، کارشناس علوم آزمایشگاهی، کارشناس ارشد بیوشیمی بالینی
فاطمه حسینی، کارشناس علوم آزمایشگاهی
آنتی‌ژن سرطانی رویانی (CEA) گلیکوپروتئینی است که با عملکردهای مختلف سلول‌های اندوتلیال از جمله چسبندگی، تکثیر و مهاجرت مرتبط است. CEA به عنوان یک بیومارکر سرمی معمولاً در تشخیص و نظارت پس از درمان بیماران مبتلا به سرطان کولورکتال استفاده می‌شود؛ با این وجود، ممکن است در سایر بدخیمی‌ها مانند سرطان سینه، ریه، تخمدان یا مدولاری تیروئید و همچنین سایر بیماری‌های غیر بدخیم هم افزایش یابد (بیماری کبد، اختلالات التهابی گوارشی، نارسایی کلیوی، سیگار کشیدن). اگرچه آزمایش CEA یک تومورمارکر تشخیصی مقرون به صرفه و در دسترس است، فقدان حساسیت و اختصاصی نبودن آن مانع از هرگونه تشخیص پاتوگنومیک می‌شود. در مجموع، ترکیبی از یافته‌های بالینی، آزمایش‌های بیوشیمیایی و تصویربرداری، برای هدایت تصمیمات بالینی ضروری است. در هنگام مواجهه با افزایش CEA، پزشکان و متخصصین آزمایشگاه باید دوسوگرا بودن آن را در نظر بگیرند و هر گونه آسیب‌شناسی و تداخل مهم را نیز به طور کامل حذف کنند. ما موردی از یک بیمار زن 60 ساله با افزایش مداوم CEA پس از تشخیص و درمان کارسینوم مهاجم مجرای شیری در سال 2012 را ارائه می‌کنیم. بیمار تا سال 2017 تحت جراحی تومور به همراه رادیوتراپی و letrozole قرار گرفت. CEA افزایش یافته در ابتدا در سال 2012 برای بدخیمی اولیه او تشخیص داده شد. غلظت سرمی 20.6 میکروگرم (مرجع <5 میکروگرم) CEA با روش ایمونواسی Elecys CEA با استفاده از eCobas e601 اندازه‌گیری شد (Roche Diegnostics، Rotkreuz، سوئیس). در طول پیگیری، نتایج اندازه‌گیری دوره‌ای CEA بدون هیچ‌گونه علائم بالینی یا ناهنجاری‌های بیوشیمیایی بدون تغییر باقی ماند. در سال 2018، به دلیل افزایش بیشتر سطحCEA (34.1 میکروگرم در لیتر)، معاینات گوارشی و کولونوسکوپی انجام شد که گاستریت و تعداد کمی دایورتیکول در کولون را آشکار کرد. در غیاب سایر یافته‌های پاتولوژیک از جمله ماموگرافی طبیعی و سونوگرافی سینه، افزایش مداوم CEA به عادت سیگار کشیدن شدید بیمار نسبت داده شد. در سال 2021، به دلیل آدنوپاتی سوپراکلاویکولار پس از واکسیناسیون کووید 19، سونوگرافی گردن انجام شد. سونوگرافی، یک غده لنفاوی سوپراکلاویکولار بزرگ، واکنشی و یک گواتر کوچک ناشناخته با یک ندول مشکوک (هیپواکویک، ناهمگن با حاشیه نامنظم و شدیداً واسکولاریزه، EUTIRADS-5) را در لوب چپ تیروئید نشان داد که بعداً به عنوان یک ندول سرد مشخص شد (برداشت پایین 99mTc-pertechnetate scintigraphy). سطوح سرمی کلسیتونین با استفاده از پلت فرم کاملاً خودکار eCobas e601 افزایش یافته بود (279 پیکومولار در لیتر، مرجع <1.9) و با افزایش سطح پروکلسی‌تونین (3.4 میکروگرم در لیتر، محدوده مرجع <0.1)، تشخیص سرطان مدولاری تیروئید (MTC) تأیید شد. تیروئیدکتومی کامل با دیسکشن مرکزی گردن صورت گرفت که پس از آن کاهش شدیدی در سطوح کلسی تونین (0.3 پیکومولار در لیتر)، پروکلسی تونین (<1 میکروگرم در لیتر) و CEA (2.5 میکروگرم در لیتر) مشاهده شد (شکل 1).
شکل 1: سونوگرافی تیروئید: کارسینوم مدولاری تیروئید که به صورت یک ندول هیپواکوییک و ناهمگن با حاشیه‌های نامنظم و با واسکولاریزاسیون شدید تظاهر می‌کند
تشــــــــــخیص MTC با بـــــــررسی پــــاتولوژی و رنگ‌آمیزی ایمونوهیستوشیمی کلسیتونین تأیید شد
(TNM stage: pT1b pN0, cM0). بیمار ما در حال حاضر در بهبودی کامل است (پاسخ عالی به درمان). این بیمار، چالش‌های بالینی بالقوه در استفاده از تومورمارکرهای سرم برای نظارت بر بیماران سرطانی را نشان می‌دهد. اگرچه CEA بیشتر در بیماران مبتلا به سرطان کولورکتال استفاده می‌شود، با این حال پزشک باید تشخیص افتراقی گسترده‌ای را در صورت مواجهه با افزایش مداوم نتایج CEA در نظر بگیرد. در مورد بیمار ما، تلاش‌های بالینی بر تشخیص زودهنگام عود بیماری متمرکز بود. بخشی از مشکل در تفسیر چنین موردی ممکن است مربوط به بیان CEA در سلول‌های اپیتلیال چندین ارگان باشد؛ به علاوه این تومورمارکر نه تنها در چسبندگی سلولی بلکه در چندین عملکرد بیولوژیکی نظیر تنظیم تمایز سلولی، آپوپتوز، تومورزایی و پاسخ التهابی نقش دارد. سیگار کشیدن و سایر شرایط غیر بدخیم نیز ممکن است با افزایش سطح CEA همراه باشد؛ اما مقادیر بیش از 10 میکروگرم در لیتر به ویژه با روند صعودی باید توجه را به بدخیمی و انجام بررسی‌های بیشتر جلب کند.
بر این اساس، بدخیمی‌های گوارشی منتفی شد؛ اما به دلیل عدم صحت این بیومارکر، نیاز به راه‌های تشخیصی دیگری بود. یک پنل مکمل از تومورمارکر مبتنی بر خون برای افزایش حساسیت و کمک به محدود کردن تشخیص افتراقی پیشنهاد شده است. این تومورمارکرها به ارزیابی بالینی وابسته هستند و ممکن است شامل آلفا فیتوپروتئین (AFP)، آنتی‌ژن اختصاصی پروستات (PSA)، CA19-9، CA125، CA15-3، آنتی‌ژن اختصاصی سلول سنگفرشی و قطعات سایتوکراتین 19 باشند.
سرطان مدولاری تیروئید با شیوع تخمینی 1 در 30000 در جمعیت عمومی نادر است و ممکن است در چنین مواردی غربالگری انجام نشود. با این حال، اندازه‌گیری کلسیتونین یک راه ساده و مقرون به صرفه برای افزایش حساسیت تشخیصی و تشخیص هدفمند و سریع در بیماران با افزایش غیرقابل توجیه CEA است. در بیماران مبتلا به ندول‌های تیروئید، عملکرد تشخیصی کلسیتونین با حساسیت 99.7 درصد و ویژگی 96.6 درصد برای تشخیص سرطان مدولاری تیروئید در آستانه 2.9 پیکومول در لیتر گزارش شده است. علاوه بر این، همانطور که در بیمار ما نیز نشان داده شد، اندازه‌گیری پروکلسی‌تونین سرم به عنوان یک آزمایش در دسترس در آزمایشگاه‌های بالینی، می‌تواند به عنوان یک استاندارد جدید در تشخیص و مدیریت کارسینوم مدولاری تیروئید، مکمل یا حتی جایگزین کلسیتونین باشد.
در نتیجه، CEA یک بیومارکر سرمی است که ممکن است پزشک را از آسیب‌شناسی احتمالی آگاه کند و همچنین ابزاری مفید برای نظارت بر بیمار مبتلا به سرطان کولون است؛ با این حال این تومورمارکر اختصاصی نیست و در بیماران بدون علائم بالینی جهت دهنده، تشخیص همچنان چالش‌برانگیز است. در مواجهه با افزایش مداوم CEA، متخصصان بالینی برای اصلاح تشخیص‌های افتراقی خود باید آزمایش‌های بیشتری را در نظر بگیرند، به منظور غربال تداخلات (مانند سیگار، آنتی‌بادی‌های هتروفیل، بیوتین و…) به متخصصان آزمایشگاه مراجعه کنند و درباره تشخیص‌های نادر و استراتژی‌های مناسب برای آن‌ها (آزمایش کلسیتونین در مورد بیمار ما) بحث کنند.
در نهایت به عنوان پیام نهایی، در مواجهه با سطوح افزایش یافته غیر قابل توجیه CEA، سرطان مدولاری تیروئید را فراموش نکنید.
برگرفته از مقاله:
Montes de Jesus FM, Giovanella L. Unexplained increase of serum carcinoembryonic antigen: don’t forget the thyroid! Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM). 2023(0).