آسپرجیلوس

بخش دهم

دکتر محمد قهری

فونژمی آسپرجیلوسی

فونژمی آسپرجیلوسی گاهی اوقات و بندرت اتفاق می‌افتد. در اکثر مطالعات منتشرشده در مورد فونژمی، بندرت از آن ذکر شده است. تفسیر این داده‌ها مشکل است زیرا محیط‌های کشت اغلب آلوده شده که منجر به نتایج مثبت کاذب در کشت‌ها می‌شود؛ بنابراین تعیین اهمیت فونژمی آسپرجیلوس به‌ویژه در بیماری که سیستم ایمنی مختل‌شده‌ای دارد، مشکل است. یک مرور به تاریخچه‌ی فونژمی آسپرجیلوس به‌وسیله‌ی Duthie و Denning مطرح می‌کند که معیارهای کلینیکال و آزمایشگاهی به‌صورت بحرانی باید ارزیابی شود. در صورت جدا شدن گونه‌های آسپرجیلوس از خون، موارد زیر باید در نظر گرفته شود:

آیا با فونژمی اصیل مواجه هستیم؟
ارگانیسم از خون جدا شده است، اما در یک وضعیت کلینیکی غیرعادی، یا عدم انطباق آن با عفونت منتشره (سودوفونژمی)

جمعیت زیاد بیماران در معرض خطر زیاد، به گسترش سیستم کشت خون مطلوب کمک کرده است. بسیاری از سیستم‌های کشت خون کلاسیک اصلاح شده، برای اپتیمایزد کردن جداسازی قارچ‌ها شرح داده شده است، اما تعداد اندکی از آنها میزان جداسازی گونه‌های آسپرجیلوس را افزایش داده است. آژیتاسیون برخی سیستم‌های استاتیک ممکن است امکان برداشت عناصر قارچی این ارگانیسم را افزایش دهد.

عفونت‌های چشمی

سه فرم عفونت چشمی مربوط به گونه‌های آسپرجیلوس شناخته شده است؛ تلقیح تروماتیک قارچ به داخل چشم می‌تواند زخم قرنیه ایجاد کند که به سمت سوراخ شدن چشم پیشرفت نماید. اندوفتالمیت یک وضعیت ناشایع است اما در افرادی که سوء مصرف دارو دارند و در بیماران مبتلا به اندوکاردیت و نیز در گیرندگان پیوند عضو دیده می‌شوند. این حالت می‌تواند به دنبال ترومای چشم یا انتشار خونی قارچ واقع شود. گسترش خونی در بیمارانی که دچار اختلال در سیستم ایمنی هستند، شایع‌تر است. علائم شامل درد چشم و اختلال در بینایی است. آسپرجیلوزیس اوربیتال می‌تواند به دنبال عفونت سینوس‌های پارانازال اتفاق افتد. علائم آن شامل درد اوربیتال، افتادگی پلک (پروپتوزیس) و از دست دادن بینائی است. در 25 درصد موارد عفونت به سمت مغز گسترش یافته و مهلک است.

منظره تیپیک کراتیت قارچی

اندوکاردیت و میوکاردیت

اندوکاردیت آسپرجیلوسی در بیمارانی که تحت عمل جراحی قلب باز قرار می‌گیرند و همچنین به‌عنوان یک کمپلیکاسیون در تغذیه‌ی غیر دهانی (پارنترال) و اعتیاد دارویی شرح داده شده است. غالباً دریچه‌های آئورتیک و میترال محل عفونت هستند و اغلب وژتاسیون ترد و خورد شونده و بزرگ ایجاد می‌شود و آمبولی‌های بزرگ شایع است. نشانه‌ها و علائم کلینیکی مشابه اندوکاردیت باکتریال هستند و تب طولانی و مورمور آبنرمال قلبی مشاهده می‌شود. اشکال اختصاصی بیشتر شامل وژتاسیون‌های ترد است و آمبولی‌هایی که شریان‌های بزرگ را مسدود می‌کنند. آمبولی شریان‌های مغزی در حدود 80 درصد موارد اتفاق می‌افتد. عفونت میوکارد با تشکیل آبسه یا وژتاسیون‌های دیواره‌ای یا جداری (mural) ممکن است در نتیجه‌ی انتشار خونی اتفاق افتد. میوکاردیت در حدود 15 درصد بیمارانی که در اثر آسپرجیلوزیس منتشره فوت کرده‌اند، گزارش شده است. میوکاردیت می‌تواند به آبنرمالیتی‌های الکتروکاردیوگرام غیر اختصاصی یا نارسایی احتقانی قلب منجر شود.

هایفی دارای دیواره عرضی و یونیفرم با حالت دو شاخه‌ای که از ویژگی‌های آسپرجیلوس است و از وژتاسیون دریچه میترال در بیمار مبتلا به آسپرجیلوزیس منتشره تهیه شده

استئومیلیت

استئومیلیت آسپرجیلوسی یک وضعیت غیرشایع است اما به نظر می‌رسد که بچه‌های مبتلا به بیماری گرانولوماتوز مزمن، بخصوص در معرض خطر هستند. در این بچه‌ها گسترش از یک لزیون مجاور ریه معمول است و دنده‌ها و ستون مهره‌ها شایع‌ترین محل عفونت آسپرجیلوس هستند. در بزرگسالان، ستون مهره‌ها نیز یک محل شایع عفونت است اما انتشار خونی قارچ ممکن است خیلی شایع باشد. پاراپلژی (فلج اندام تحتانی) می‌تواند نتیجه شود.

اتومایکوزیس

اتومایکوزیس عفونتی است که به رشد گونه‌های آسپرجیلوس که معمولاً شامل آسپرجیلوس نیجر یا آسپرجیلوس فومیگاتوس است در داخل کانال خارجی شنوایی گفته می‌شود. بیماران با علائم کاهش شنوایی، خارش، درد، یا ترشح از کانال گوش دیده می‌شوند. اتوسکوپی رشد کرک‌ها و پرزهای سبز رنگ یا سیاه رنگ را بر روی ماده‌ی مومی داخل گوش (سرومن) یا دبری‌های داخل کانال شنوایی نشان می‌دهد. درمان معمولاً شامل تمیز کردن کانال گوش و بکار بردن سوسپانسیون نیستاتین توپیکال یا پماد صبح و عصر به مدت 2 تا 3 هفته است. کرم‌های ایمیدازول مثل اکونازول نیترات نیز نتایج خوبی می‌دهد. دوره‌ی بیماری مزمن است و با اپیزودهای حاد به‌ویژه در تابستان و با بهبودی‌های متناوب همراه است. با درمان ضد قارچی، پیش‌آگهی عفونت خوب است. گونه‌های آسپرجیلوس ممکن است به کانال خارجی گوش در بیمارانی که سیستم ایمنی مختل شده‌ای دارند حمله کند و به طرف استخوان‌های متصل و هم‌مرز یا حتی به سوی مغز توسعه پیدا کنند.

اتومایکوزیس ناشی از آسپرجیلوس

منظره کلنی قارچی در اتوسکوپی

عفونت‌های پوست

دو فرم مختلف آسپرجیلوزیس پوستی در بیماران دارای سیستم ایمنی مختل گزارش شده است. لزیون‌های جلدی ممکن است از محل‌های درجاگذاری کاتتر ایجاد شوند و منبع عفونت منتشره‌ی متعاقب آن باشند. لزیون با پلاک‌های سفت شده، ادماتوز، قرمز تا بنفش رنگ شروع می‌شود و به سمت اولسرهای نکروتیک تکامل پیدا می‌کند که با اسکار سیاه ‌رنگ پوشیده شده است. فرم دیگر آن است که در حدود 5 درصد بیماران مبتلا به آسپرجیلوزیس منتشره، انتشار خونی عفونت منجر به لزیون‌های پوستی می‌شود. این لزیون‌ها ممکن است تک یا متعدد باشند، حاشیه و مرز مشخصی دارند و ماکولوپاپولار هستند که پوسچولار می‌شوند. این ضایعات به سمت اولسرهای با مرزهای مشخص تکامل می‌یابند که با اسکار سیاه رنگ پوشیده شده است. لزیون‌ها بزرگ‌تر شده و ممکن است با همدیگر تلاقی کنند.

ضایعه پوستی در بیمار مبتلا به لوسمی حاد لنفوسیتی درگیرشده با آسپرجیلوزیس تهاجمی

ضایعه پوستی در بیمار مبتلا به آسپرجیلوزیس تهاجمی

ضایعه پوستی آسپرجیلوسی

عفونت‌های دستگاه گوارش

عفونت‌های دستگاه گوارش در 40 تا 50 درصد بیمارانی که در اثر عفونت منتشره فوت کرده‌اند، دیده شده است. عضوی که بسیار شایع‌تر درگیر می‌شود، مری است اما زخم‌های روده‌ای نیز که اغلب منجر به خونریزی یا موجب پرفوراسیون می‌شوند نیز مشاهده می‌گردند.

عفونت هپاتواسپلنیک

عفونت کبدی طحالی تا 30 درصد بیماران مبتلا به آسپرجیلوزیس منتشره دیده شده است. علائم شامل احساس درد هنگام لمس یا فشار (تندرنس کبد)، درد شکمی و یرقان است، اما بسیاری از بیماران بدون علامت هستند. تصاویر CT، لزیون‌های متعدد کوچک و رادیولوسنت را آشکار می‌کند که در سراسر کبد پراکنده شده‌اند. افزایش متوسط در غلظت فسفاتاز قلیائی و بیلیروبین را اغلب می‌توان مشاهده کرد.

آسپرجیلوزیس در گیرندگان پیوند اعضای جامد

عفونت‌های قارچی در گیرندگان پیوند ارگان‌های جامد نمای اختصاصی و ویژه‌ای ندارد و علائم و نشانه‌های آنها اغلب با علائم مربوط به سایر عفونت‌ها و فرآیندهای غیر عفونی هم‌پوشانی دارد. در هر عفونت قارچی که در گیرنده‌ی پیوند ارگان جامد تشخیص داده می‌شود باید برای کشف عفونت متاستاتیک یک بررسی دقیق انجام شود، بخصوص پوست، سیستم اسکلتی و سیستم اعصاب مرکزی مورد ارزیابی قرار بگیرند. علائم ریوی معمولاً غلبه دارند و شامل سرفه غیر‌ترشح‌دار، درد پلورتیک سینه، دیسپنه و تب با درجه پائین است. رادیولوژی سینه ممکن است یک پنمونی لکه‌ای یا تکه‌ای (patchy)، بیماری حفره‌ای ریه، یا یک آمبولی ریوی را مطرح نماید، همچنین ممکن است عکس ریه نرمال باشد. آسپرجیلوس می‌تواند از طریق ریه‌ها منتشر شود و تقریباً به هر ارگان دیگری از جمله مغز، کبد، طحال، کلیه، تیروئید، قلب، عروق خونی، استخوان و مفاصل سرایت نموده و آن را درگیر کند. گونه‌های آسپرجیلوس ممکن است همچنین به سینوس‌های اطراف بینی، مجاری گوش، یا پوست تهاجم یابند و بندرت می‌توانند از طریق یک کاتتر درون رگی وارد شوند. گونه‌های آسپرجیلوس ممکن است در گیرندگان پیوند کلیه در فردی که به‌صورت سرپایی و پیوسته دیالیز پریتونال می‌شود و یا در گیرندگان پیوند کبد با آبسه‌های داخل شکمی، پریتونیت ایجاد کند. اندوفتالمیت ممکن است به همراه اندوکاردیت ایجاد شود. سایر تظاهرات غیرمعمول عفونت‌های آسپرجیلوسی در گیرندگان پیوند ارگان جامد شامل تراکئوبرونشیت با عفونت محدودشده به محل آناستوموتیک و مجاری هوائی بزرگ در گیرندگان پیوند قلب -ریه و پیوند ریه و نیز عفونت‌های زخم است.

عفونت تهاجمی آسپرجیلوسی در بیماران ایدزی

عفونت‌های مهاجم آسپرجیلوسی در افراد مبتلا به ایدز نسبتاً ناشایع هستند، اگرچه انسیدانس رو به افزایشی داشته‌اند. یک توضیح این است که این عفونت‌ها امروزه نسبت به گذشته بسیار فراوان‌تر تشخیص داده می‌شوند زیرا برای انجام برونکوسکوپی‌ها و بیوپسی‌های ریه، بی‌میلی کمتری نسبت به قبل وجود دارد. توضیح دیگر این است که فاکتورهای خطر برای آسپرجیلوزیس مهاجم در جمعیت افراد HIV مثبت افزایش داشته است. مسئله‌ی دیگر عفونت پیشرفته‌ی HIV است که خودش به تنهایی یک فاکتور خطر است و عفونت‌های خاص مثل توبرکلوزیس، پنمونی پنموسیستیس کارینی ممکن است منجر به آسیب ریوی شود که زمینه را برای آسپرجیلوزیس تهاجمی مساعد می‌کند. آئروسل پنتامیدین نیز ممکن است یک فاکتور خطر باشد زیرا اکثر بیماران مبتلا به آسپرجیلوزیس مهاجم که در تاریخچه گزارش شده‌اند این فرم از درمان را داشته‌اند. سرانجام باید در نظر داشت که درمان طولانی مدت با عوامل ضد قارچی خاصی موجب فعالیت کمی علیه آسپرجیلوس می‌شود و بنابراین امکان کلونیزاسیون وجود دارد و این هم یک فاکتور خطر اضافی است. تظاهر کلینیکال آسپرجیلوزیس تهاجمی در جمعیت افراد HIV مثبت در یک طیف از درگیری پوستی ایزوله تا بیماری وسیع منتشره قرار می‌گیرد. اکثر بیماران، عفونت پیشرفته‌ی HIV با شمارش سلول‌های CD4 کمتر از 50 در میلی‌متر مکعب و سابقه‌ی سایر عفونت‌های فرصت‌طلب را داشته‌اند. عفونت‌های ریوی شایع‌ترین تظاهرات آسپرجیلوزیس تهاجمی در بیماران مبتلا به ایدز می‌باشند. ریه‌ها به‌عنوان تنها محل درگیری در حدود 60 تا 80 درصد تمام موارد بوده‌اند و درگیری ریه با بیماری خارج ریوی در حدود 25 درصد موارد واقع می‌شود. عفونت خارج ریوی در غیاب درگیری ریه در حدود 10 تا 15 درصد موارد دیده می‌شود، در نتیجه به نظر می‌رسد که آسپرجیلوزیس در بیماران مبتلا به عفونت HIV اگرچه یک رخداد غیرشایع است اما پیش‌آگهی شدیدتری نسبت به آسپرجیلوزیس در بیماران مبتلا به بدخیمی‌های هماتولوژیک دارد.