آسپرجیلوس

بخش یازدهم

دکتر محمد قهری

درمان و پیشگیری از آسپرجیلوزیس

آسپرجیلوزیس آلرژیک

حالت خفیف این بیماری ممکن است نیازی به درمان نداشته باشد. پردنیزون داروی انتخابی است، زیرا در کم کردن علائم، بهبود عکس‌های رادیولوژیک ریه و پاک کردن کشت‌های مثبت خلط مؤثر است. رژیم معمولی دارویی شامل تجویز با دوز 1mg/Kg/d تا زمانی که تصاویر رادیولوژیک پاک شود، است و سپس به مدت 2 هفته با دوز 0.5 mg/Kg/d ادامه می‌یابد، سپس همین دوز در فواصل 48 ساعته برای مدت 3 تا 6 ماه دیگر داده می‌شود و بعد از آن دوز دارو را طی مدت 3 ماه کاهش می‌دهند. در صورت برگشت وضعیت بیماری، رژیم ابتدائی، دوباره از سر گرفته می‌شود. برونکودیلاتورها و درناژ وضعیتی (postural) ممکن است کمک کند که از تشکیل پلاک (لخته)های مخاطی جلوگیری شود. این مطلب که آیا درمان با داروهای ضد قارچی مفید و کمک‌کننده است، مشخص نیست.

توپ قارچی ریه (فونگوس بال)

در صورتی که هموپتیزی وسیع و زیاد یا عودکننده وجود داشته باشد، رزکسیون جراحی کاربرد پیدا می‌کند. گاهی رزکسیون سگمنتال یا بخشی از لوب ریه (wedge) کافی خواهد بود، اما برای اطمینان از ریشه‌کنی کامل بیماری، لوبکتومی معمولاً نیاز است. اگر مداخله جراحی مطرح نباشد، چکانش(instillation) اندوبرونشیال یا تزریق داخل جلدی آمفوتریسین B ممکن است مفید باشد. دوزاژ مطلوب تعیین نشده است، اما 10 تا 20 میلی‌گرم آمفوتریسین B در 10 تا 20 میلی‌لیتر آب مقطر به‌صورت قطره‌چکانی (چکانش) به‌صورت 2 یا 3 بار در هفته به مدت 6 هفته موفقیت‌آمیز بوده است. دوزهای بیشتر (40 تا 50 میلی‌گرم) به داخل حفره‌های ریوی از طریق کاتترهای داخل جلدی چکانده شده است. به نظر نمی‌رسد ایتراکونازول مؤثر باشد. درمان خونریزی خفیف تا متوسط و بیماران بدون علامت به‌صورت مناقشه‌آمیز باقی مانده است، اما تحت نظر قرار دادن بدون مداخله ممکن است بهترین راهکار مدیریت بیماران باشد.

آسپرجیلوزیس مزمن نکروزدهنده ریه

درمان با یک داروی ضد قارچ مانند آمفوتریسین B اغلب اولین قدم در مدیریت بیمار است، اما رزکسیون جراحی ریه نکروتیک و بافت ترشح دار اطراف آن ممکن است نیز موردنیاز باشد. پیش‌آگهی طولانی مدت آن ضعیف است.

عفونت سینوس‌های پارانازال

در برخی موارد گرانولوماهای آسپرجیلوسی، حذف جراحی مواد عفونی‌شده یا درناژ و هوادهی، اثر معالجه‌کننده (curative) دارد. اگرچه اغلب، وضعیت برمی‌گردد و ضرورت مداخله جراحی بیشتری را طلب می‌کند. نتایج در طولانی مدت عموماً ضعیف است. به نظر می‌رسد درمان بعد از جراحی با ایتراکونازول به‌عنوان پیشگیری از عود عفونت امیدبخش است. دارو باید با دوزاژ 200mg/d حداقل برای 6 هفته تجویز شود. بیماران نوتروپنیک با سینوزیت آسپرجیلوسی نیاز به دبریدمان جراحی و درمان با آمفوتریسین B دارند (1mg/Kg/d).

اندوفتالمیت

بیماران مبتلا به اندوفتالمیت آسپرجیلوسی باید با آمفوتریسین B درمان شوند (1mg/Kg/d). دبریدمان جراحی و چکانش آمفوتریسین B به داخل ویتره ممکن است نیاز باشد (دوزهای 5 میکروگرمی 2 تا 3 بار).

اندوفتالمیت آسپرجیلوسی

اندوکاردیت

اندوکاردیت آسپرجیلوسی نیاز به درمان جراحی و طبی تهاجـــــــمی (اگرسیو) دارد. درمان با دوز بالای (1mg/Kg/d) آمفوتریسین B به تنهائی مؤثر نیست. بافت و پروتزهای عفونی‌شده باید برداشته شوند.

استئومیلیت

در استئومیلیت آسپرجیلوسی، دبریدمان جراحی بافت نکروتیک در مدیریت بیماری مهم است. اکثر بیماران با استئومیلیت مهره‌ای تحت دبریدمان ساده به‌عنوان بخشی از روش تشخیصی ابتدائی در نظر گرفته می‌شوند. روش‌های بعدی شامل دبریدمان رادیکال با پیوند استخوان است. اگر دنده‌ها درگیر شده باشند، درمان طبی و جراحی هر دو موردنیاز است. درمان با ایتراکونازول (400mg/d) در بیماران متعددی (استئومیلیت آسپرجیلوسی) موفقیت‌آمیز بوده است.

آسپرجیلوزیس جلدی

دوز بالای آمفوتریسین B (1mg/Kg/d) داروی انتخابی برای درمان است. دبریدمان لزیون‌های جلدی که در محل قرار دادن کاتتر پدید آمده‌اند باید تا زمانی که شمارش نوتروفیل‌ها بهبود یافته باشد، به تأخیر افتد.

اتومایکوزیس

درمان علیه اوتیت مزمن کانال خارجی گوش متمرکز می‌شود تا اینکه علیه قارچ باشد و شامل تمیز کردن کانال خارجی گوش، دبریدمان و خشک کردن گوش است. بینهایت مهم است که کلونیزاسیون آسپرجیلوس را از بیماری تهاجمی تهدیدکننده حیات تشخیص بدهیم که برای آن درمان ضد قارچی مناسب علاوه بر دبریدمان جراحی بکار گرفته می‌شود.

سرهای زایشی آسپرجیلوس در نمای اتوسکوپی

آسپرجیلوزیس تهاجمی

مدیریت موفقیت‌آمیز عفونت تهاجمی آسپرجیلوسی حاد در بیمار نوتروپنیک بستگی دارد به آغاز سریع و بی‌درنگ درمان ضد قارچی (در عرض 96 ساعت از شروع عفونت). اگر شمارش نوتروفیل بهبود نیابد، پیش‌آگهی بیماری ضعیف است.

درمان خط اول و دوم برای آسپرجیلوزیس تهاجمی در جدول زیر نشان داده شده است:

دوز دارو	داروی ضد قارچی
0.8 – 1.25mg/Kg/d IV	آمفوتریسین B
200mg tidX4d then 200mg bid (Po)	ایتراکونازول
1 -3 mg/Kg/d IV	آمبیزوم (AmBisome) آمفوتریسین Bلیپوزومال
5mg/Kg/d IV	آمفوتریسین B لیپید کمپلکس (ABLC, Abelcet)
4 -6 mg/Kg/d IV	آمفوتریسین B کلوئیدال دیسپرسیون (ABCD, Amphocil, Amphotec)

داروی انتخابی برای درمان آسپرجیلوزیس منتشره آمفوتریسین B است. رژیم‌های متعددی برای استعمال این دارو وجود دارند اما توافق گسترده‌ای وجود دارد که در بیماران نوتروپنیک باید از آغـــــــاز یک دوز کامل (full dose) داده شده و از دوزهای بالا (1mg/Kg/d) استفاده شود. طول مدت مطلوب درمان مشخص نشده است، اما آمفوتریسین B باید حداقل تا زمانی که شمارش نوتروفیل‌ها به بالاتر از 500 عدد در میکرولیتر نرسیده باشد، ادامه یابد. بعد از آن درمان باید ادامه پیدا کند تا علائم بهبود یابند و آبنرمالیتی‌های رادیولوژیک ناپدید شوند (بر روی فیلم‌های رادیولوژی یا اسکن‌های CT).

بر اساس نقطه‌ضعف روش‌های جاری تشخیصی، اغلب لازم است کلینیسین‌ها اقدام به درمان با آمفوتریسین B بنمایند، بدون اینکه دلایل رسمی برای اثبات آسپرجیلوزیس در یک بیمار نوتروپنیک که تب پایدار دارد (برای مدت بیش از 72 الی 96 ساعت) و به داروهای آنتی باکتریال پاسخ نمی‌دهد، وجود داشته باشد. درمان تجربی (امپایریک) باید با دوز آزمایشی معمولی (یک میلی‌گرم) آمفوتریسین B شروع شود و در صورت امکان سطح دوزاژ درمانی کامل باید در 24 ساعت ابتدای درمان فراهم شود. بیماران نوتروپنیک که از آسپرجیلوزیس بهبودیافته‌اند ممکن است از فعال شدن دوباره عفونت در طی دوره‌های بعدی ایمنوسوپرسیون رنج ببرند.

یک راه‌حل برای این مشکل شروع درمان تجربی با آمفوتریسین B (1mg/Kg/d) است که حداقل بعد از 48 ساعت از شروع درمان ضد سرطان، تجویز و سپس دارو قطع شود تا زمانی که شمارش نوتروفیل به حالت عادی برگردد. در طول دهه 1980 چندین فرم داروئی مختلف آمفوتریسین B را به داخل حامل‌های لیپیدی به‌صورت یکپارچه‌شده درآوردند تا اثرات جانبی توکسیک دارو کاهش یابد، بدون اینکه به تأثیر آمفوتریسین B لطمه وارد شود.

در ابتدا چنین فرمولاسیون‌هایی به‌صورت لوکال تهیه و در بیمارستان‌های محدودی بکار گرفته شدند. در سال‌های اخیر کمپلکس‌های لیپیدی آمفوتریسین B به‌صورت تجارتی فراهم شده است که شامل فرمولاسیون‌های زیر است:

لیپوزوم آمبیزوم
آمفوتریسین Bکلوئیدال دیسپرسیون، وزیکول لیپیدی: آمفوسیل، آمفوتک
آمفوتریسین Bلیپید کمپلکس: آبلست

تمام این فرآورده‌ها با یکدیگر در اندازه، ساختمان و فارماکوکینتیک اختلاف دارند و نیز در کارایی کلینیکال در درمان آسپرجیلوزیس تهاجمی با یکدیگر تفاوت دارند.