آزمایش‌های رهایی و ترشح انترفرون گاما

(Interferon-Gamma Release Assays)

(IGRAs)

آزمایش‌های خون عفونت TB

دکترمیرمجید مصلائی- آزمایشگاه پاتوبیولوژی و ژنتیک پارسه

تعریف کلی این آزمایش‌ها:

آزمایش‌های IGRA، تست کامل خون هستند که می‌توانند به تشخیص عفونت مایکوباکتریوم توبرکولوز یا سل کمک کنند. این آزمایش‌ها نمی‌توانند عفونت سل در حال کمون یا پنهان را از بیماری سل تمایز دهند. دو تست IGRA که به تأیید سازمان غذا و داروی آمریکا رسیده و به صورت تجاری در این کشور در دسترس هستند عبارتند از:

QuantiFERON® – TB Gold In-Tube test (QFT–GIT)
SPOT® TB test (T–Spot)

این تست‌ها چگونه عمل می‌کنند؟

آزمایش‌های IGRA در واقع واکنش ایمنی فرد را به مایکوباکتریوم توبرکولوز می‌سنجند. سلول‌های سفید خون اغلب افرادی که با مایکوباکتریوم توبرکولوز آلوده شده‌اند، زمانی که با آنتی‌ژن‌های حاصله از مایکوباکتریوم توبرکولوز مخلوط می‌شوند، اینترفرون گاما (IFN-g) ترشح خواهند نمود.

برای انجام تست، نمونه‌های تازه خون با آنتی‌ژن‌ها و کنترل‌ها ترکیب می‌شوند. آنتی‌ژن‌ها، روش‌های آزمایش و معیار تفسیر IGRAs متفاوت است (به جدول 1 مراجعه شود).

جدول 1: تفاوت در تست‌های IGR که امروزه در دسترس هستند
T-Spot	QFT-GIT
فراوری سلول‌های تک هسته‌ای خون محیطی (PBMCs) در عرض 8 ساعت، یا در صورت استفاده از سلول‌های T، Xtend®، در عرض 30 ساعت	فراوری خون کامل در عرض 16 ساعت	فرایند آغازین
مخلوط‌های جداگانه پپتیدهای سنتتیک به نمایندگی ESAT-6 و CFP-10	تک مخلوط پپتیدهای سنتتیک به نمایندگی ESAT-6,CFP-10 و TB7.7	آنتی‌ژن مایکوباکتریوم توبرکولوز
تعداد سلول‌های تولید کننده IFN-g	تغلیظ IFN-g	اندازه‌گیری
مثبت، منفی، متوسط، خط مرزی	مثبت، منفی، متوسط	نتایج محتمل

مزایای تست‌های IGRA چیست؟

بیمار برای انجام تست تنها به یک بار مراجعه نیاز دارد.
نتایج در عرض 24 ساعت مشخص می‌شوند.
باعث بالا بردن پاسخ‌های ارزیابی شده توسط تست‌های متعاقب نمی‌شود.
واکسیناسیون ب.ث.ژ قبلی (Bacille Calmette-Guérin) باعث بروز نتیجه مثبت کاذب در نتایج آزمایش IGRA نمی‌شود.

محدودیت‌ها و مضرات تست‌های IGRA چیست؟

نمونه‌های خون باید در عرض 8 تا 30 ساعت بعد از جمع‌آوری مورد پردازش قرار بگیرند، در حالی که سلول‌های سفید خون هنوز زنده هستند.
خطا در جمع‌آوری یا انتقال نمونه‌های خون یا خطا در انجام تست و تفسیر آن می‌تواند دقت تست‌های IGRA را کاهش دهد.
داده‌های محدود در استفاده از تست‌های IGRA برای پیش‌بینی شخصی که در آینده به سل مبتلا می‌شود.

داده‌های محدود در استفاده از تست‌های IGRA برای:

کودکان زیر 5 سال
افرادی که اخیراً در مواجهه با مایکوباکتریوم توبرکولوز بوده‌اند.
افراد دارای نقص ایمنی
تست‌های سریالی
گران بودن تست

مراحل اجرای تست IGRA چیست؟

برای انجام تست هماهنگی‌های لازم را با آزمایشگاهی معتبر انجام داده تا پس از دریافت نمونه آن را به گونه‌ای به آزمایشگاه برساند که سلول‌های خونی هنوز زنده باشند.

بر اساس دستورالعمل سازنده تست، از بیمار نمونه خونی تهیه کنید.
برای دریافت نتیجه تست‌ها، با بیمار قرار ملاقات بعدی را هماهنگ کنید.
بر اساس نتایج تست‌ها و بر اساس نیاز، درمان‌ها و بررسی‌های آتی را با بیمار هماهنگ کنید.

نتایج تست‌های IGRA چگونه تفسیر می‌شود؟

تفسیر تست‌های IGRA بر پایه مقدار اینترفرون گامای ترشح شده یا تعداد سلول‌هایی است که اینترفرون گاما را رها می‌سازند. هر دو تفسیر تست کیفی استاندارد (مثبت، منفی و متوسط) و ارزیابی‌های تست کمـــــی (Nil ,TB و غلظت‌های میتوژن یا شمارش نقاط) باید گزارش شوند.

همراه با تست پوستی سل (TSTs)، تست‌های IGRA باید به عنوان کمک در تشخیص عفونت مایکوباکتریوم توبرکولوز مورد استفاده قرار گیرند. نتیجه مثبت تست به معنی احتمال عفونت سل می‌باشد و نتیجه منفی نشان دهنده احتمال عدم ابتلاست. نتیجه متوسط به معنی احتمال غیر قطعی وجود عفونت می‌باشد. نتیجه روی خط مرزی تست (تنها T-Spot) نیز نشان دهنده عدم قطعیت وجود عفونت است.

تشخیص LTBI نیازمند این است که بیماری سل توسط ارزیابی‌های پزشکی رد شده باشد. این ارزیابی باید شامل بررسی نشانه‌ها و علائم پیشنهادی برای سل باشد که عبارت است از رادیوگرافی قفسه سینه، و در صورت تشخیص، ارزیابی خلط سینه یا دیگر علائم بالینی حضور عفونت سل در بدن. تصمیم گیری برای تشخیص بیماری سل در فرد باید همچنین بر اساس اطلاعات اپیدمیولوژیک یا شیوع و سابقه فرد باشد.

پیشنهادهایی در رابطه با زمان استفاده از تست‌های IGRA

تست‌های IGRA را می‌توان در تمامی مواردی که CDC انجام TST را به عنوان تست کمک تشخیصی سل پیشنهاد می‌کند، به جای (اما نه همراه با) TST، با رعایت اولویت‌ها و ملاحظات زیر، به کار گرفت. این ملاحظات شامل بررسی‌های تماس و برخورد، معاینات خلال بارداری و غربالگری بهیاران سلامت و افراد دیگری می‌شود که تحت ارزیابی‌های دوره‌ای سل هستند. علیرغم شاخص یک اولویت، استفاده از تست جایگزین (IGRA مورد قبول FDA یا TST)، عملی مورد قبول در سلامت عمومی و پزشکی است. زمانی که به علت داده‌های محدود در استفاده از تست‌های IGRA، جمعیت‌های خاصی مورد بررسی قرار می‌گیرند، احتیاط در تفسیر نتایج باید لحاظ گردد.
جمعیت‌هایی که در آنها انجام تست‌های IGRA ترجیح داده می‌شوند:
افرادی که ب.ث.ژ را دریافت کرده‌اند (به عنوان واکسن یا درمان سرطان)
افرادی که از نظر سوابق، نرخ پاسخ به تست TST در آنها ضعیف است.
در مورد کودکان زیر 5 سال انجام تست TST نسبت به تست‌های IGRA ترجیح داده می‌شود.
همانند TST، تست‌های IGRA عموماً برای افرادی که در ریسک پایینی برای عفونت و ابتلا به سل بوده‌اند، استفاده نمی‌شوند.
هر مؤسسه یا برنامه کنترل سل باید در دسترس بودن و مزایای تست‌های IGRA را در اولویت با استفاده از آنها، مورد ارزیابی قرار دهد.
آزمایش‌های روتین شامل هر دو تست IGRA و TST توصیه نمی‌شود، با این حال در شرایط زیر نتایج هر دو این تست‌ها می‌تواند مؤثر واقع شوند:
زمانی که تست آغازین منفی شده و:
ریسک عفونت، ریسک پیشروی بیماری و خطر درمان بی‌نتیجه، بالا باشد. (برای مثال، افراد آلوده به HIV یا کودکان زیر 5 سال که در مواجهه با فرد مبتلا با سل بوده‌اند.)
شواهد پزشکی مشکوکی برای بیماری سل وجود داشته باشد (برای مثال، علائم، نشانه‌ها و یا شواهد رادیوگرافیک نشان دهنده بیماری سل) و تأیید وجود عفونت سل مطلوب باشد.
از تست دیگری نتیجه مثبت عفونت به عنوان شاهدی از اینکه عفونت، حساسیت تشخیصی را افزایش می‌دهد، بدست آمده باشد.
زمانی که تست آغازین مثبت بوده و:
شواهد بیشتر عفونت برای پذیرش نتیجه مورد نیاز است. در این موارد نتیجه مثبت تست IGRA نسبت به TST تنها، مورد اطمینان‌تر است.
فرد ریسک اندکی برای عفونت و پیشروی عفونت به بیماری سل داشته باشد. در این مورد نیز نتیجه مثبت تستی ثانویه می‌تواند به عنوان مدرکی برای افزایش احتمال عفونت باشد. گزینه دیگر این است که بدون انجام تستی دیگر، نتیجه تست اول را مثبت کاذب در نظر بگیریم یا اینکه احتمال بیماری، آزمایشات اضافی و درمان را حتی با وجود نتیجه تست اول، تضمین نمی‌کند.
علاوه بر این، تکرار تست IGRA یا انجام TST زمانی می‌تواند مفید باشد که نتیجه تست IGRA ابتدایی، متوسط، روی خط مرزی یا نادرست شده و فرد بر روی انجام آزمایش اصرار داشته باشد. نتایج منفی چندگانه حاصل از ترکیب چندین تست نمی‌تواند عفونت مایکوباکتریوم توبرکولوز را رد کند. برای کاهش تست‌های غیر ضروری و گمراه کننده در افراد با ریسک پایین، باید گام‌هایی برداشته شود.

انتخاب مناسب‌ترین تست یا ترکیبی از چند تست برای تشخیص عفونت سل باید بر اساس دلایل و مفاد انجام آزمایش، در دسترس بودن آن، و در کل هزینه آن باشد.

آیا می‌توان تست‌های IGRA را برای افرادی که واکسن زده‌اند استفاده نمود؟

مانند TST، ویروس‌های زنده واکسن می‌توانند نتایج تست IGRA را تحت تأثیر قرار دهند. به هر حال، اثر ویروس‌های زنده واکسن بر روی تست‌های IGRA هنوز مطالعه نشده است. تا زمانی که اطلاعات اضافی در دسترس باشند، تست‌های IGRA در مورد افراد واکسینه شده با ویروس‌های زنده باید طبق شرایط زیر صورت بگیرند: