اصول پیشگیری از انتقال شغلی عفونت‌های ویروسی منتقله از راه خون در پرسنل مراکز بهداشتی- درمانی و آزمایشگاهی و تمهیدات ضروری پس از مواجهه با این عوامل عفونی

کاوه طاری¹، راشده دهقان‌زاده²، شیما کاظم‌زاده¹، سعید کاویانی^1*

1- گروه هماتولوژی، دانشکده علوم پزشکی، دانشگاه تربیت مدرس، تهران

2- گروه ایمونولوژی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تبریز، تبریز

نویسنده مسئول: دكتر سعید کاویانی دانشیار گروه هماتولوژی، دانشکده علوم پزشکی، دانشگاه تربیت مدرس، پست الكترونيك: kavianis@modares.ac.ir

خلاصه

12% نیروی کار در دنیا را، پرسنل مراکز بهداشتی- درمانی تشکیل می‌دهند که به طور عمده شامل پزشکان، پرستاران و تکنسین‌های آزمایشگاه می‌باشند. همه روزه تعداد کثیری از این پرسنل، به دلیل عدم رعایت نکات ایمنی و به کار نبردن دقت کافی در حین کار، مورد آسیب و جراحت سرسوزن و سایر وسایل برنده و یا پاشیده شدن خون و مایعات آلوده بیمار، قرار می‌گیرند. این مواجهه آنان را در معرض آلودگی با طیف وسیعی از عفونت‌هاي منتقله از راه خون و مایعات بدن بیماران، از جمله ایدز و هپاتیت قرار می‌دهد. 22% این جراحت‌ها در هنگام تزریقات داخل عضلانی و یا زیر پوستی، 20% در زمان خونگیری و یا تزریقات داخل وریدی و 30% در حین درپوش‌گذاری مجدد به وقوع می‌پیوندند، از این رو لازم است که تمامی پرسنل مراکز بهداشتی همواره نکات ایمنی در ارتباط با خون و فرآورده‌های آن را رعایت نمایند. انتقال شغلی ویروس HIV به دنبال تماس با وسایل نوک تیز آلوده، نسبتاً کم و حدود 0/3% بوده، در صورتی که در مورد HBV دو تا 4% و HCV تا 10%-2/7 می‌باشد. اين بيماری‌ها کاملاً قابل پيشگيري است و لازمه اين پيشگيري، شناخت بيماري و عوامل بوجود آورنده آن است. لازم است تمام مراکز بهداشتي- درماني، با آموزش سالانه پرسنل در زمینه اپيدميولوژي و راه‌هاي انتقال بيماري‌های منتقله از طريق خون و ترشحات آلوده، تماس شغلي با این گروه از پاتوژن‌ها را به حداقل کاهش دهند.

کلمات کلیدی: پرسنل آزمایشگاه، عفونت‌های شغلی، پیشگیری

مقدمه

بر طبق آمار جهانی، 12% نیروی کار در دنیا را کارمندان مراکز بهداشتی- درمانی تشکیل می‌دهند که به طور عمده شامل پزشکان، پرستاران و تکنسین‌های آزمایشگاه می‌باشند. همه روزه تعداد کثیری از این کارمندان، به دلیل عدم رعایت نکات ایمنی و به کار نبردن دقت کافی در حین کار، مورد آسیب و جراحت سرسوزن و سایر وسایل برنده و یا پاشیده شدن خون و مایعات آلوده بیمار قرار می‌گیرند. این مواجهه آنان را در معرض آلودگی با طیف وسیعی از عفونت‌هاي منتقله از راه خون و مایعات بدن بیماران، از جمله ایدز و هپاتیت قرار می‌دهد. 22% این جراحت‌ها در هنگام تزریقات داخل عضلانی و یا زیر پوستی، 20% در زمان خونگیری و یا تزریقات داخل وریدی و 30% در حین درپوش‌گذاری مجدد به وقوع می‌پیوندند، از این رو لازم است که تمامی پرسنل مراکز بهداشتی همواره نکات ایمنی در ارتباط با خون و فرآورده‌های آن را رعایت نمایند. انتقال شغلی ویروس HIV به دنبال تماس با وسایل نوک تیز آلوده، نسبتاً کم و حدود 0/3% بوده، در صورتی که در مورد HBV دو تا 4% و HCV تا 10%-2/7 می‌باشد.بر طبق گزارشات موجود، این جراحت‌ها منجر به 16000 مورد عفونت با HCV، 66000 مورد عفونت با HBV و حدود 1000 (5000-200) مورد عفونت با HIV می‌گردند که در نهایت به 1100 مرگ و یا ناتوانی جسمی منجر خواهد شد (1). به رغم شيوع نسبتاً بالاي بيماري‌هاي شغلي، اين بيماری‌ها کاملاً قابل پيشگيري بوده و لازمه اين پيشگيري، شناخت بيماري و عوامل بوجود آورنده آن است. لازم است تمام مراکز بهداشتي- درماني، با آموزش سالانه کارمندان در زمینه اپيدميولوژي و راه‌هاي انتقال بيماري‌های منتقله از طريق خون و ترشحات آلوده، تماس شغلي با این گروه از پاتوژن‌ها را به حداقل کاهش دهند (6). شستن دست‌ها با آب و صابون قبل و بعد از تماس با هر بیمار، بعد از درآوردن دستکش‌ها و یا سایر وسایل حفاظت شخصی و بلافاصله پس از تماس با خون یا سایر مواد بالقوه عفونی، مراقبت از پوست دست‌ها و جلوگیري از بوجود آمدن خراش یا بریدگی بر آنها، پوشیدن دستکش در موقع تماس با خون، مایعات بدن یا وسایل آلوده بیمار و بیرون آوردن فوری آن پس از تماس با اجسام آلوده و تعویض دستکش در زمان تماس با بیماران مختلف از جمله موارد پیشگیری از ابتلا به عفونت‌های منتقله از راه خون می‌باشند. علاوه بر موارد فوق‌الذکر، واکسيناسيون کادر درمانی در برابر هپاتیت B (که معمولاً هزينه آن از طريق مراکز بهداشتي پرداخت مي‌شود)، سبب مصونیت این افراد گشته و نقش مؤثری را در کاهش میزان عفونت‌ها در کادر درمانی بیمارستان‌ها و آزمایشگاهیان داراست. در صورت مواجهه با عوامل عفونی، اقداماتی از قبیل خارج کردن ماده خارجی موجود در زخم، شستشوي ناحیه آلوده شده، گرفتن تاریخچه از بیمار به منظور پی بردن به فعالیت‌هاي پرخطر و ابتلای قبلی به بیماری‌هاي منتقله از راه خون از جمله ایدز و هپاتیت B و C و مراجعه همزمان فرد آسیب دیده و بیمار به دفتر پرستاري براي تکمیل فرم اطلاعات مربوط به مواجهه، توصیه می‌گردد (2, 3).

علاوه بر اقدامات پیشگیرانه، تداوم برنامه‌هاي آموزشي به منظور حفظ و ارتقاي بهداشت پرسنل، ضروري است، لذا با بکارگیری صحیح و دقیق اصول ایمنی پیشنهاد شده توسط مراکز مربوطه و آموزش دقیق این اصول به کارمندان، می‌توان گامی مؤثر در جهت ارتقای سطح ایمنی کارمندان مراکز بهداشتی و حفاظت آنان از خطرات بیولوژیک برداشت (7). بعضی از عفونت‌ها مثل HIV که ابتلا به آنها همراه با ترس و واهمه در بین مردم است، از طریق خون و مایعات خونی منتقل می‌شوند. به غیر از پرسنل بهداشتی که در معرض تماس مستقیم هستند. افراد عادی در شرایط خاص مثل یافتن یک سرنگ و استفاده از سرنگ آلوده در معتادان تزریقی در معرض تماس قرار می‌گیرند. حدود 200 نوع عفونت از طریق خون منتقل می‌شـــــــــــــود که مهم‌ترین آنها HIV,HBV ,HCV می‌باشند. این بیماری‌های عفونی جزء بیماری‌های خطرناکی هستند که همواره پرسنل بیمارستانی خصوصاً آزمایشگاهیان را تهدید می‌کند. در این مقاله به معرفی این سه عفونت پرداخته و در انتها راهکارهایی جهت کاهش ابتلا کارکنان مراکز بهداشتی به این بیماری‌ها ارائه می‌گردد.

نحوه انتقال

برای ابتلا به عفونت‌های منتقله از راه خون لازم است شخص با خون یا سایر مایعات آغشته به خون مثل مخاط و خلط آلوده به خون یا ادرار آغشته به خون تماس داشته باشد. خون و مایعات آلوده در تماس با خون انسان و غشاهای مخاطی مثل چشم، دهان و ناحیه تناسلی باعث آلودگی شخص می‌شوند. تماس با پوستی که سالم است باعث انتقال نمی‌گردد ولی هر گونه خراش یا بریدگی در پوست زمینه را برای انتقال فراهم می‌کند. در صورت رد شدن سوزن آلوده از پوست (در پرسنل بهداشتی که نکات ایمنی را خوب رعایت نمی‌کنند دیده می‌شود) باعث انتقال عفونت می‌شود. کارکنان مراکز بهداشتی و بیمارستان‌ها در صورت داشتن هرگونه خراش یا بریدگی بر سطح پوست خود باید نهایت دقت را هنگام کار با خون و سرم داشته باشند، خصوصاً پرسنل آزمایشگاه که همواره در معرض انواع عفونت‌ها و بیماری‌های منتقله توسط خون هستند (4, 5).

شانس انتقال

بعد از تماس، HBV بیشتر از سایر پاتوژن‌ها شانس انتقال را دارد، بطوریکه بعد از فرو رفتن سوزن آلوده به ویروس HBV به پوست شخص سالم 6 تا 30 درصد احتمال دارد شخص سالم مبتلا شود در صورتی که در مورد HCV این احتمال 1/8 درصد و در مورد HIV ، 3 درصد می‌باشد. همچنین شانس انتقال به عمق فرو رفتن سوزن، میزان ویروس در خون آلوده و مقدار خون بستگی دارد.

پیشگیری

به منظور پیشگیری از ابتلا به عفونت‌های منتقله از طریق خون لازم است پرسنل مراکز بهداشتی نکات زیر را رعایت کنند:

1- شستن دست‌ها با آب و صابون قبل و بعد از تماس با هر بیمار، بعد از درآوردن دستکش‌ها و یا سایر وسایل حفاظت شخصی، فوراً پس از تماس یا مواجهه با خون یا سایر مواد بالقوه عفونی.

2- مراقبت از پوست دست‌ها و جلوگیري از بوجود آمدن خراش یا بریدگی بر روي آن.

3- در صورت وجود هر گونه زخم یا سائیدگی پوستی، محل را با پانسمان بپوشانید و از دستکش استفاده نمایید.

4- پوشیدن دستکش در موقع تماس با خون، مایعات بدن یا وسایل آلوده بیمار و بیرون آوردن آن فوراً بعد از تماس با اجسام آلوده و تعویض دستکش بین تماس با بیماران مختلف.

5- پوشیدن ماسک، عینک محافظ چشم و محافظ صورت در زمانی که احتمال پخش مایعات بدن یا خون به چشم، بینی یا مخاط دهان وجود دارد.

6- پوشیدن گان زمانی که احتمال پاشیده شدن مایعات بدن یا خون وجود دارد.

7- عدم سرپوش گذاري مجدد پس از استفاده از سوزن

8- انداختن اجسام تیز فوراً پس از استفاده در ظروف مخصوص (safty box)

9- استفاده از رابردم براي بیمار به منظور به حداقل رساندن پخش شدن خون در اطراف هنگام کار براي بیمار

اقدامات پیشگیري پس از مواجهه

1- خارج کردن ماده خارجی موجود در زخم

2- شستشوي ناحیه آلوده شده شامل شستشوي پوست آلوده شده با آب روان و صابون، شستشوي چشم آلوده شده با آب فراوان یا محلول شستشوي چشم (اگر لنز دارید آن را قبل از شستشو از چشم خارج کنید)، شستشوي مخاط دهان یا بینی آلوده شده با مقادیر فراوان آب.

3- گرفتن تاریخچه از بیمار به منظور پی بردن به فعالیت‌هاي پرخطر و ابتلا به بیماری‌هاي ایدز یا هپاتیت

4- مراجعه همزمان فرد آسیب دیده و بیمار به دفتر پرستاري براي تکمیل فرم اطلاعات مربوط به مواجهه و پیگیری‌هاي بعدي و تهیه نمونه خون از بیمار

HIV

HIV به معنی ویروس نقص ایمنی اکتسابی می‌باشد و از خانواده رتروویروس‌ها است. اولین بار در سال 1981 در آمریکا از پنج مرد همجنس‌باز جدا شد و در سال 1983 از یک بیمار مبتلا به لنفادنوپاتی جدا گردید و در سال 1984 اثبات شد که عامل ایدز است. این ویروس از طریق آمیزش جنسی و انتقال خون و تماس با خون و سوزن آلوده و از مادر به فرزند منتقل می‌شود (8). انتقال از طریق خون و فرآورده‌های خونی دومین عامل مهم در انتقال آن بوده و احتمال آلودگی بعد از تماس با خون و آلوده حدود 93% می‌باشد (9). پرسنل مراکز بهداشتی و آزمایشگاهی به دلیل تماس مستقیم با خون و سرم از جمله افراد مستعد به ابتلا به این عفونت در صورت مثبت بودن عفونت در بیماران می‌باشند. آنچه دارای اهمیت است این است که در فاصله زمانی عفونی شدن با این ویروس حتی تا حدود 6 ماه نه تنها علائم بالینی در فرد وجود ندارد، بلکه تست‌های آزمایشگاهی نیز منفی می‌باشند.

بعد از تماس با خون آلوده به HIV درمان پیشگیری سه دارویی شروع می‌شود و همان موقع یک آزمایش پایه HIV از فرد تماس یافته گرفته می‌شود و 6 هفته، سه ماه و 6 ماه بعد تکرار می‌شود. درمان پیشگیری باید سریع شروع شود و از داروی ضد ویروسی در عرض 72-48 ساعت پس از تماس با خون آلوده یا سرنگ آلوده استفاده گردد (10). اگر سه روز بگذرد درمان پیشگیری فایده‌ای ندارد.

HBV

این ویروس عامل مولد هپاتیت ب است و جزء ویروس‌های کبدیDNA دار طبقه بندی می‌شود. بافت هدف این بیماری و میزبان آن محدود و فقط در کبد، گاهی پانکراس و کلیه انسان است و میمون را نیز آلوده می‌کند. این ویروس کوچک، دارای پوشش، دارایDNA دو رشته و حلقوی که قسمتی از آن تک رشته‌ای است و آنزیم ریورس ترانسکرپیتاز (RTase) می‌باشد که این آنزیم چسبیده به ژنوم ویروس است و دارای فعالیت ریبونوکلئاز است.

بعد از تماس با خون آلوده به HBV باید فوراً واکسن HBV تزریق گردد. این واکسن یک ماه و شش ماه بعد هم باید تکرار شود. از آنجا که با تزریق واکسن مدتی طول می‌کشد تا آنتی‌بادی اختصاصی علیه ویروس در بدن تولید شود، لذا در مواردی که مطمئن هستیم خون تماسی حاوی ویروس هپاتیت B می‌باشد، لازم است آنتی‌بادی اختصاصی آماده بر علیه ویروس (HBIG) در یک نوبت، همزمان با دوز اول واکسن تزریق گردد.

HCV

ویروس هپاتیت C یک ویروس RNA کوچک پوشینه‌دار تک زنجیره‌ای مثبت است (11). این ویروس عضو جنس “هپاسی ویروس” در خانواده ‘‘فلاوی ویریده’’ است.,HCV ۷ ژنوتایپ اصلی دارد .در ایالات متحده آمریکا، ژنوتایپ ۱ در 70% موارد عامل بیماری است، و هر یک از دیگر ژنوتایپ‌ها 1% موارد را باعث می‌شوند. در آمریکا و اروپا نیز ژنوتایپ ۱ شایع‌ترین نوع است (12و13).

بعد از تماس با خون آلوده بهHCV هیچ گونه راه مقابله با ویروس وجود ندارد و برای مشخص شدن ابتلا باید از آزمایشات خونی استفاده کرد و هر 6 ماه یک بار تکرار نمود و در صورت بروز علائمی مثل بی‌اشتهایی، تهوع، استفراغ، زردی، تیره شدن ادرار، درد شکمی باید این آزمایشات را زودتر انجام داد.

نتیجه‌ گیری

از آنجائی که پرسنل مراکز بهداشتی درمانی از جمله مهم‌ترین افراد در معرض خطر ابتلا به عفونت‌های منتقله از طریق خون هستند که عمدتاً از طریق جراحت‌ها ایجاد می‌شوند و جراحت‌ها عمدتاً در هنگام تزریقات داخل عضلانی و یا زیر پوستی، در زمان خونگیری و یا تزریقات داخل وریدی و در حین درپوش گذاری مجدد به وقوع می‌پیوندند، از این رو لازم است که تمامی پرسنل مراکز بهداشتی همواره نکات ایمنی در ارتباط با خون و فرآورده‌های آن را رعایت نمایند.

منابع:

Goniewicz M, Wloszczak-Szubzda A, Niemcewicz M, Witt M, Marciniak-Niemcewicz A, Jarosz MJ. Injuries caused by sharp instruments among healthcare workers- international and Polish perspectives. Annals of Agricultural and Environmental Medicine. 2012;19(3):523-7.
Deuffic-Burban S, Delarocque-Astagneau E, Abiteboul D, Bouvet E, Yazdanpanah Y. Blood-borne viruses in health care workers: prevention and management. Journal of Clinical Virology. 2011;52(1):4-10.
Joseph NM, Elan S, Vadivu S, Kanungo R. Needlestick Injuries among Healthcare Workers of a Tertiary Care Hospital in South India. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2014;35(1):103-5.
Marcus R. Surveillance of health care workers exposed to blood from patients infected with the human immunodeficiency virus. New England journal of medicine. 1988;319(17):1118-23.

5.Sulzbach-Hoke LM. Risk taking by health care workers. Clinical Nurse Specialist. 1996;10(1):30-7.

6- غلامعلی قربانی. شیوع عفونت شغلی ویروس‌های منتقله از خون در کارکنان بهداشتی بعد از آسیب سرسوزن و اجسام برنده. مجله پزشکی کوثر 1388؛ دوره 14، شماره 4، 228-223.

7 -سعاد محفوظ پور، حمیدرضا حاتم آبادی، کیاندخت کریمیان، علیرضا براتلو، شهرام علمداری. بررسی نحوه رعایت اصول پیشگیری بیماری‌های منتقله از راه خون و شناسایی موانع احتمالی آن توسط دستیاران طب اورژانس. فصلنامه پایش 1391؛ سال 11، شماره 5، 751-745.

8- Markowitz, edited by William N. Rom ; associate editor, Steven B.. Environmental and occupational medicine. 4th ed. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2007. 745.

9- Baggaley, RF. “Risk of HIV-1 transmission for parenteral exposure and blood transfusion: a systematic review and meta-analysis”. AIDS (London, England), 2006-04-04, 805–12.

10- HIV exposure through contact with body fluids”. Prescrire Int 21, no. 126 (April 2012): 100–103.

11 – Rosen, HR. “Clinical practice. Chronic hepatitis C infection.”. The New England journal of medicine 364 (25): 2429–38.

12 – Dolin, [edited by] Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael (2010). Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases (7th ed. ed.). Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier. pp. Chapter 154.

13 – Pondé, RA; Mikhaĭlova, A (2011 Feb). “Hidden hazards of HCV transmission.”. Medical microbiology and immunology 200 (1): 7–11.