پلاسما و فرآورده‌های پلاسمایی-4

 درباره اهدای خون بیشتر بدانیم

(قسمت هفدهم)

پلاسما و فرآورده‌های پلاسمایی-4

 علي‌اصغر صفري فرد

كارشناس ارشد خون‌شناسي و بانك خون، کارشناس عالی سازمان انتقال خون ایران

safarifardas@Gmail.com

 پلاسمای بازیابی شده، ذخیره‌ی استفاده نشده از داروهای حیات‌بخش

در مرکز جمع‌آوری خون، اولویت به تأمین مقادیر کافی از اجزای ناپایدار خون، به ویژه گلبول‌های قرمز و پلاکت‌ها، داده می‌شود و پلاسما اهمیت کمتری دارد. با این وجود، پلاسمای بازیابی شده منبع خوبی از پلاسما برای تولید پروتئین‌های درمانی است. هرچند که در برخی موارد شاید بهترین نباشد.

در تعدادی از کشورها به ویژه کشورهای در حال توسعه، مراکز خون بر روی بیمارستان‌ها تمرکز دارند که اجزای خونی ناپایدار تأمین شود و از پلاسما، غفلت می‌شود. نیاز برای گلبول‌های قرمز و پلاکت‌ها سبب می‌شود که مراکز خون، یک تعداد مشخص از واحد‌های خونی را برای پوشش دادن بیمارستان‌ها جمع‌آوری کنند. مقدار واحدهای خون کامل جمع‌آوری شده طوری است که به طور متداول مقداری پلاسما که بیشتر به صورت پلاسمای منجمد تازه (FFP) است، به صورت استفاده نشده باقی بماند. تعدادی از واحدهای پلاسمای تازه منجمد برای درمان بیماران مبتلا به بیماری‌های انعقادی و سایر بیماری‌ها تحویل بیمارستان‌ها می‌گردد، اما پلاسمای مازاد، انبار شده و در آخر معدوم می‌شود. این پلاسما می‌تواند به مرکز پالایش، خواه بومی و خواه خارجی، ارسال شده تا داروهای مشتق از پلاسمای حیات‌بخش تولید گردد.

از یک لیتر پلاسما، خواه پلاسمای منبع و خواه پلاسمای بازیابی شده، مراکز پالایشگاهی به طور معمول این بازده تولیدی را دارند:

• 25 تا 28 گرم آلبومین
• 150 تا 200 واحد بین‌المللی فاکتور VIII (‌احتمالاً در مورد پلاسمای منبع، بازده بیشتر است زیرا به سرعت بعد از جمع‌‌آوری منجمد می‌گردد.)
• 250 تا 300 واحد بین‌المللی فاکتور IX
• 3 تا 5 گرم ایمونوگلوبولین تزریق داخل وریدی (احتمالاً در پلاسمای بازیابی شده، بازده بیشتر است.)

• 250 واحد بین‌المللی آنتی‌ترومبین III
• 0.20 گرم آلفا- یک آنتی‌تریپسین

خون در مراكز معتبر خون‌گيري جمع‌آوري می‌شود و سپس پلاسماي آن جهت استفاده در پالايش جداسازي مي‌گردد و ترجيحاً در مدت 6 ساعت بعد از اهدا در منهای 20 درجه سانتی‌گراد و كمتر منجمد می‌شود. تحت هيچ شرايطي زمان انجماد بيشتر از 24 ساعت پس از اهدا نمي‌باشد.

در برخی نقاط دنیا، به ویژه در کشورهای دارای اقتصادهای نوظهور، استاندارهای جمع‌آوری پلاسما مطابق با الزامات مورد نظر پالایشگاه‌ها نیست. همچنین این مراکز تحت فشار هستند که قوانین سختگیرانه و مقررات در مورد کیفیت فعالیت‌هایشان، به ویژه در مورد کیفیت مواد خام را رعایت و از آنها پیروی نمایند، پالایشگاه‌ها هم باید در مورد پلاسمای مورد استفاده خیلی دقت به خرج داده و انتخابی عمل کنند، برای مثال طبق قوانین نظارتی اروپا در حوزه سلامت، پلاسمای انبوه شده (plasma pool) برای پالایش باید در مورد HIV، هپاتیت A، B، C و نیز  پارو ویروس B19، مورد آزمایش قرار گیرد. خون جمع‌آوری شده در بیشتر مراکز در سرتاسر دنیا اغلب قادر به مطابقت با این مقررات نیست و سبب می‌شود که مقداری از پلاسمای بازیابی شده قابل استفاده نباشد. سایر مشکلات در مورد حمل و نقل و پشتیانی است که شامل ذخیره‌سازی پلاسما و حمل آن به مرکز پالایش کننده است.

این موانع و مشکلات غیرقابل حل نیستند، همانطور که پالایش قراردادی ما بین شرکت‌های خصوصی یا عمومی پالایش کننده و مراکز انتقال خون در برزیل، ایران، هنگ‌کنگ، سنگاپور، تایوان، تونس و کشورهای دیگر مؤید این امر است. این مستلزم آن است که مراکز خون، استانداردهای جمع‌آوری خود را ارتقاء دهند که خود تلاشی ارزشمند در زمینه استفاده بالینی و تجاری از پلاسمای بازیابی شده است. همچنین این موضوع به اهداکنندگان نیز ارتباط دارد و به آنها اطمینان می‌دهد که ماده گرانبهای اهدایی آنها به طور کامل مورد استفاده قرار می‌گیرد و هیچ جزء آن دور ریخته نمی‌شود.

در کلمبیا، کشوری که استانداردهای جمع‌آوری خون در بین کشورهای منطقه خود در بالاترین جایگاه قرار دارد، تقریباً دو سوم پلاسمای بازیابی شده مورد استفاده قرار نمی‌گیرد. این مقدار نزدیک به 90000 لیتر پلاسما در هر سال است که ارزش مادی آن تقریباً 12 میلیون دلار می‌باشد. پالایش این مقدار پلاسما می‌تواند بیش از 24 میلیون دلار عاید این کشور کند.

برقراري ارتباط نزديك و مناسب بين مراكز جمع‌آوري پلاسما و مركز پالايش پلاسما اهميت به‌سزايي در كيفيت محصول دارد. در واقع پالايشگاه پلاسما بايد كاملاً در ارتباط با سازمان انتقال خون باشد تا بتوان هماهنگي لازم را ايجاد كرد. مراكز جمع‌آوري پلاسما مسئول بسيج و انتخاب اهداكنندگان مناسب و همچنين آزمايش‌هاي غربالگری دقيق و قابل اعتماد مي‌باشند، از طرفي پالايشگاه پلاسما مسئول بازبيني و بازرسي از مراكز جمع‌آوري پلاسما جهت اطمينان از كيفيت مناسب پلاسما است.

پلاسمای حاصل از پلاسمافرزیس، پلاسمای منبع

در مراكزي كه مشتقات پلاسمايي جزئي از صنعت دارويي مي‌باشد، ماده اوليه يا پلاسماي مصرفي (تحت عنوان پلاســــــماي Plasma Source ) از طريق پلاسمافرزيس بدست مي‌آيد كه در مقايسه با روش تأمین پلاسما از اهداکنندگان خون، مقادير بسيار بيشتري از پلاسما حاصل می‌شود. جمع‌آوري پلاسما از اهداكنندگاني است كه معمولاً به آنها مبالغي تحت عنوان هزينه پرداخت می‌شود. دراين روش با فرض دسترسي به اهداكنندگان داراي شرايط جسماني و تغذيه مناسب كه بتوانند پلاسماي خود را هر دو هفته يك ‌بار اهدا نمايند، حدوداً يك اهداكننده براي توليد 10 كيلوگرم پلاسما به ازاء هر نفر از جمعيت كافي خواهد بود.

صنعت پالايش پلاسما در آمريكا به صورت تجاري بيشتر بر اساس استفاده از پلاسماي حاصل از پلاسمافرزيس است. دركشور چين هم صنعت پالايش پلاسما بر پايه source plasma بنا شده است ولي آنها در حال بسيج اهداكنندگان به صورت داوطلبانه مي‌باشند. با اين حال در اين مرحله مشتقات پلاسما در دنيا به شدت وابسته به جمع‌آوري پلاسما بصورت تجاري در امريكاست. مثلث ايمني در ساخت فرآورده‌هاي دارويي بيولوژيكي مشتق از پلاسما، بايد براي تهيه فرآورده‌هايي با كيفيت و سالم رعايت شود. اركان اين مثلث عبارتند از:

1. انتخاب اهداكنندگان مناسب
2. آزمايش هر واحد خون اهدايي، تا اطمينان حاصل شود كه كليه خون‌هاي آلوده به پاتوژن‌هاي قابل تشخيص و قابل انتقال از طريق انتقال خون حذف مي‌شوند.
3.  بررسي مواد حين توليد و فرآورده نهايي تا اطمينان حاصل شود هرگونه آلودگي از بين رفته است.

اين سه مورد بايد بكار گرفته شوند تا بتوان به محصولاتي با كيفيت بالا و كاملاً مؤثر، دست يافت.

پلاسمای آفرزيس یا پلاسمای منبع از اهداکنندگانی جمع‌آوری می‌شود که طی يک عمليات، از اهداکننده گرفته شده و با ضد انعقاد مخلوط گرديده (معمولاً با يک محلول سيترات سديم 4%)، بلافاصله به روش‌های فيزيكي (سانتريفيوژ کردن، فيلتراسيون و يا ترکيبی از هر دو روش) جداسازی صورت می‌گيرد و در حداقل زمان در يک ظرف مناسب (کيسه و يا بطری پلاستيكي) جمع‌آوری می‌گردد.

مدت پلاسمافرزيس بستگی به تعداد چرخه‌ها (و بيشتر به حجم پلاسمای جمع‌آوری شده) بستگی دارد و از 35 دقيقه تا 70 دقيقه متغير است. حجم پلاسمای آفرزيس ممکن است از 450 الی 880 ميلی‌ليتر، بسته به قوانين کشوری و دستورالعمل‌های جمع‌آوری متغير باشد. همچنين، پلاسمای آفرزيس می‌تواند به عنوان محصول جانبی پلاکت فرزيس (پلاسمای همزمان) تهيه شود. روشي که ابتدا برای جمع‌آوری پلاکت‌ها به کار می‌رفت.

هر دوی پلاسمای بازیابی شده و آفرزيس برای توليد صنعتی کليه محصولات پلاسمايي مناسب هستند. ميزان فاکتورهای انعقادی، به ويژه فاکتور هشت در پلاسمای بازیابی شده به دلایل

الف) زمان طولاناز فريز کردن صرف عمليات می‌شود (خون کامل بايستی طی عملياتی به سلول‌های خونی و پلاسما جداسازی شود)،

ب) نسبت بالای ضد انعقاد و

ج) ميزان زياد آلودگي سلولی که ممکن است آنزيم‌های پروتئوليتيک تأثيرگذار بر پايداری فاکتور های انعقادی آزاد کنند،کمتر از پلاسمای آفرزيس است.

پلاسمای آفرزيس زمانی که از اهداکنندگان مختلف جمع‌آوری می‌شود، حاوی مقدار کمی ايمونوگلوبولين (IgG) می‌باشد. ظاهراً سيستم آفرزيس مورداستفاده بر ترکيب‌های پروتئين و کيفيت پروتئين‌های پالايش شده تأثير نمی‌گذارد، اگر چه ميزان سلول باقي مانده بر اساس وسيله جداکننده متغیر است.

شرايط پلاسما

• پلاسما داراي منشأ انساني مي‌باشد و از اهداكنندگان منفرد سالم دريافت می‌شود.
• پلاسماهايي كه محتواي هموگلوبين آنها قابل رؤيت است، قابل قبول نمي‌باشند.
• پلاسما قبل از انجماد، فاقد رسوب مي‌باشد.
• پلاسما براي پالايش بيش از 15 ماه نگهداری نمی‌شود.

• همراه هر نمونه پلاسما يك لوله حاوي نمونه همان واحد پلاسما وجود دارد كه حداقل حجم آن ml2 است كه مي‌تواند براي انجام آزمایش‌ها تكميلي استفاده شود.

آزمايش عوامل بيماری‌زا

عوامل مختلف بيماری‌زا به عنوان عوامل بالقوه آلوده کننده خون انسان تشخيص داده می‌شوند. باکتري‌ها، انگل‌ها و ويروس‌های داخل سلولی به وسيله محصولات پلاسمايي منتقل نمی‌شوند زيرا آنها طی مراحل انجماد و گرمادهي نابود می‌شوند و يا طی مراحل فيلتراسيون با فيلترهای 0/2 الی 1 ميكرومتر مورد استفاده در زمان توليد محصولات پالايشی خارج می‌شوند. ويروس‌های بيماری‌زای پلاسما شامل HCV ،HIV، ويروس هپاتيت (HBV)B، ويروس نيل غربی(WNV)، ويروس هپاتيت (HAV)A و پارو ويروس (B19)B19 می‌باشند. تمهيدات مختلف سلامتی به کار گرفته شده در چرخه توليد محصولات پالايشگاهی از انتخاب اهداکننده تا تلخيص محصول صنعتی، برعليه عوامل ميكروبي دارای اهمیت است و آزمايش‌های ويروسی در سلامت توليدات پلاسمايي مورد توجه بوده است.

افزايش آزمايش‌های ويروسی پلاسما برای پالايش در جهت حذف احتمال آلودگی ويروسی است که به وسيله فرآيندهای اعتبارسنجی شده انجام می‌گيرد. بعضی از اين آزمايش‌ها توسط جمع‌آوری ‌کنندگان خون و بقيه به وسيله مراکز پالايش کننده انجام می‌شود. پلاسماهای اهدايي بايستی از بابت HBsAg، HIV1/2-anti و anti-HCV منفی باشند. ارزيابی‌های ژنومی آزمايش‌های اسيد نوکلئيک برای وجود آنتی‌ژن P₂₄ ويروس HIV و WNV که برای سلامتی ترکيب‌های خونی غيرويروسی غيرفعال شده، طراحی شده‌اند (NAT) برای مراحل حذف ويروس‌های پوشش‌دار مورد بحث می‌باشند. پولدپلاسمای صنعتی (معمولاً پلاسمای فاقد کرايو که اولين فراکشن پولدپلاسمای هموژن می‌باشد) مورد آزمايش قرار می‌گيرد تا عدم وجود سرولوژيکی و يا ژنومی شناساگرهای ويروسی HCV,HBV ,HIV ,HAV و B19 مورد تأييد قرار گيرد.

علیرغم غربالگری سختگيرانه اهداکنندگان و آزمايش‌های اهدا، ويروس‌های بيماری‌زا ممکن است در پولدپلاسمای مورد استفاده در پالايش وجود داشته باشند، بنابراين مراحل غيرفعال‌ سازی و حذف ويروس‌ها که طی ساخت توليدات پلاسمايي اعمال می‌شوند و مواردی که در زير توضيح داده شده است نقش بسيار حياتی در تضمين سلامتی آنها بازی می‌کند.

هر واحد خون/ پلاسما چنانچه از نظر HBsAg، HIV1/2-anti، anti-HCV و يا سيفليس مثبت باشد از پروسه پالايش حذف می‌شود. انجام آزمایش‌ها با استفاده از كيت‌هاي معتبر و داراي تأئيديه از مراكز معتبر انجام مي‌گيرد. آزمایش‌ها براساس دستورالعمل استاندارد انجام می‌شود و عملكرد صحيح كيت‌هاي مورد استفاده بوسيله نمونه‌هاي كنترل مثبت و منفي تأئيد مي‌شود. نمونه‌هاي پلاسما مورد آزمايش غربالگری اوليه قرار مي‌گيرند. اگر نتيجه اوليه منفي باشد آن نمونه پذيرفته می‌شود، اما اگر نتيجه آزمايش اوليه مثبت بود آنگاه آزمايش تكرار می‌شود. با انجام آزمايش مجدد تفسير نهايي از تجزيه و تحليل دو آزمايش صورت گرفته به دست مي‌آيد. اگر دو آزمايش انجام شده داراي نتايج مثبت بود، نمونه مثبت قلمداد می‌شود، اما اگر آزمايش اول مثبت و آزمايش دوم منفي باشد، نمونه منفي گزارش مي‌شود. آزمايش‌هاي تكميلي يا تأئيدي بيشتر و اختصاصي‌تر جهت تأئيد نتيجه مثبت آزمايش‌هاي غربالگری انجام مي‌گيرد.

نقل و انتقال بين قاره‌ای و داخل قاره‌ای پلاسما برای پالايش متداول است و اغلب انجام می‌گيرد. رعايت الزامات لازم (بسته‌بندی، برچسب‌زنی، دمای ثبت شده حمل و نقل data logger نمونه‌های لازم برای انجام آزمايش‌های اضافی و غيره) به هنگام بارگيری و حمل با کشتی مورد بازرسی قرار می‌گيرد. پلاسما بلافاصله در فريزر متحرک قرنطينه می‌شود. اسناد (مثل تأييديه امضاء شده در مبدأ و کنترل پلاسما، زمان جمع‌آوری، تعداد ظروف بارگيري شده، اطلاعات آزمايش‌های ويروس‌شناسی و ايمنی‌شناسی، کيت‌های مورد استفاده در آزمايش‌ها و تعداد سری‌های توليد) مورد بازرسی قرار گرفته و با شرايط واقعی بار مورد حمل مطابقت داده می‌شود. آزمايش‌های اضافی، مثل آزمايش اسيد‌نوکلئيک (NAT) به عنوان مثالB19 ,HAV ,HBV ,HIV ,HCV) ) و يا تعيين آماری فاکتور هشت و محتويات پروتئينی با تهيه نمونه از پلاسمای اهدا شده ممکن است انجام شود. تنها پلاسماهای اهدا شده‌ای که از نظر کيفی با الزامات کيفی و آزمايش‌ها مطابقت داشته باشند برای پالايش مورد استفاده قرار می‌گيرند.

قبل از ذوب ممکن است برای چند ساعت پلاسما به دمای کنترل شده رسانده شود تا ذوب آن تسهيل گردد. روش‌های مختلف سازگار با فرآيند بهداشتي برای کاهش خطرات زيستی، برای باز کردن بسته‌های پلاسما ابداع شده است. پلاسماهای فريز شده را از ظروف کيسه خود خارج کرده و برای رسوب کرايو آنها را با هم مخلوط (پولد) می‌کنند و مراحل بعدی پالايش انجام می‌شود. توليدات بينابينی به دست آمده در طی توليد برای تهيه پولد و انجام عمليات ذخيره می‌گردند. محصولات نهايي فيلتراسیون استريل شده، در شرايط آسپتيک داخل ظروف خود به عنوان محصول نهايي ريخته مي‌شوند و يا بطری‌های حاوی آلبومين تحت پاستوريزاسيون نهايي قرار داده مي‌شوند. اکثر محصولات پلاسمايي به جز آلبومين و بعضی توليدات IgG، طی 3 تا 6 روز بسته به خصوصيات فيزيكي ماده و حجم آن در سرما به صورت پودر درمي‌آيد(Freeze Dried) . سری‌های توليد شده قرنطينه می‌گردند تا از نظر کيفی تحت کنترل‌های لازم قرار گيرند و پرونده محصول مورد بررسی قرار می‌گيرد. سری توليد مطابق با اختصاصات، برچسب‌زده شده و در بعضی از کشور‌ها سری‌های توليدی ممکن است با مجوزهای قانونی ترخيص گردند. چرخه توليد محصولات پالايشی از چند هفته تا چند ماه طول می‌کشد.

پلاسما 3

پلاسما و فرآورده‌های پلاسمایی-2

پلاسما و فرآورده‌های پلاسمایی (1)

برای دانلود فایل pdf  بر روی لینک زیر کلیک کنید