اهمیت درمان ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری در جلوگیری از سرطان معده

 

 

معصومه رسولی‌نسب¹، امیرهوشنگ نژاده²

1. دکتری تخصصی باکتری‌شناسی پزشکی از انستیتو پاستور ایران
2. دکتری علوم آزمایشگاهی و عضو انجمن شیمی کلینیکال آمریکا

آزمایشگاه پاتوبیولوژی و ژنتیک آینده

هلیکوباکتر پیلوری[1] (H. pylori)، پاتوژن باکتریایی گرم منفی است که به‌طور انتخابی اپیتلیوم معده را کلونیزه می‌کند. کمتر از 3 دهه پیش، رابین وارن (Robin Warren) و بری مارشال (Barry Marshall) به‌طور قطعی هلیکوباکتر پیلوری را با کشت یک ارگانیسم از نمونه‌های بیوپسی معده که تقریباً یک قرن توسط پاتولوژیست‌ها مشاهده شده بود، شناسایی کردند. در سال 2005، مارشال و وارن جایزه نوبل پزشکی را برای کشف اصلی این باکتری و نقش آن در بیماری زخم معده دریافت کردند.

هلیکوباکتر پیلوری احتمالاً متنوع‌ترین گونه باکتریایی ازنظر ژنتیکی و شایع‌ترین پاتوژن انسانی است. اکثر سویه‌های هلیکوباکتر پیلوری، عوامل بیماری‌زایی را بیان می‌کنند که برای تأثیرگذاری بر مسیرهای سیگنال‌دهی سلول میزبان تکامل یافته‌اند. در میان بسیاری از ویژگی‌های منحصربه‌فرد این میکروارگانیسم، یکی از قابل‌توجه‌ترین آن‌ها توانایی ماندگاری آن در محیط اسیدی معده به دلیل فاکتور تحمل اسید و خنثی‌سازی اسید معده با متابولیزه کردن اوره به آمونیاک از طریق تولید اوره‌آز توسط باکتری و ناتوانی میزبان در از بین بردن عفونت است.

هلیکوباکتر پیلوری عمدتاً از طریق تماس دهانی با مدفوع (مدفوع-دهانی)، بزاق (دهانی-دهانی)، یا استفراغ (معده-دهانی) از فردی به فرد دیگر سرایت می‌کند. در بیشتر جمعیت‌ها، این باکتری برای اولین بار در دوران کودکی به دست می‌آید. احتمال ابتلا به عفونت در کودکانی که در فقر، در شرایط شلوغ و در مناطقی با بهداشت ضعیف زندگی می‌کنند، بیشتر است. این ارگانیسم تقریباً در معده نیمی از جمعیت جهان کلونیزه شده است که با طیف گسترده‌ای از بیماری‌های گوارشی ازجمله گاستریت مزمن، زخم معده و سرطان معده همراه است.

عفونت مزمن باعث التهاب طولانی‌مدت در معده (به نام گاستریت غیرآتروفیک) در بیشتر افراد می‌شود. این التهاب می‌تواند منجر به چندین شرایط احتمالی همچون گاستریت آتروفیک (نازک شدن پوشش معده ناشی از التهاب طولانی‌مدت) و انواع خاصی از سرطان معده ازجمله آدنوکارسینوم و لنفوم بافت لنفوئیدی مرتبط با مخاط لنفوم معده[2] MALT (نوعی نادر از لنفوم غیرهوچکین) شود.

در بیشتر افراد، کلونیزاسیون هلیکوباکتر پیلوری هیچ علامتی ایجاد نمی‌کند. در میان افراد آلوده، تقریباً 10% به بیماری زخم پپتیک، یک تا 3% به آدنوکارسینوم معده و کمتر از 0/1% به MALT مبتلا می‌شوند. در مراحل اولیه، لنفوم MALT معده را می‌توان به‌طور کامل با ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری درمان کرد و بنابراین اولین ضایعه کلونال می‌تواند با درمان آنتی‌بیوتیکی از بین برود.

هلیکوباکتر پیلوری از سوی سازمان بهداشت جهانی[3] (WHO) به‌عنوان سرطان‌زای کلاس یک[4] طبقه‌بندی شده است و در حال حاضر شایع‌ترین عامل سرطان‌های مرتبط با عفونت در نظر گرفته می‌شود که 5/5% از بار سرطان جهانی را تشکیل می‌دهد.

سرطان معده به‌طورکلی به دو ساب‌سایت توپوگرافی، کاردیا[5] (بالایی معده) و غیرکاردیا[6] (پایین معده) طبقه‌بندی می‌گردد. این دو قسمت ازنظر عوامل خطر، سرطان‌زایی و الگوهای اپیدمیولوژیک متفاوت هستند. عفونت مزمن هلیکوباکتر پیلوری علت اصلی سرطان معده غیرکاردیایی در نظر گرفته می‌شود که تقریباً همه موارد به این باکتری نسبت داده می‌شود.

شیوع عفونت هلیکوباکتر پیلوری بسیار بالا است و 50% از جمعیت جهان به آن مبتلا می‌باشند و تنوع جغرافیایی آن با بروز سرطان معده ارتباط منطقی دارد. بااین‌حال، کمتر از 5% افراد عفونی با این باکتری به سمت سرطان معده توسعه می‌یابند که احتمالاً به علت تفاوت در ژنتیک باکتریایی، فاکتورهای محیطی، سن ابتلا به عفونت می‌باشد.

سرطان معده همچنان یک سرطان مهم در سراسر جهان است. بر اساس گزارش GLOBOCAN[7] 2020، به‌عنوان پنجمین سرطان شایع در سراسر جهان مسئول بیش از یک میلیون مورد جدید در سال 2020 و حدود 769000 مرگ (برابر با یک مورد از هر 13 مرگ در سراسر جهان) است، سرطان معده، چهارمین مرگ‌ومیر در سطح جهانی است که بیش از 70 درصد از این موارد در کشورهای درحال‌توسعه یافت می‌شود.

این میزان در مردان 2 برابر بیشتر از زنان است. در مردان، این سرطان شایع‌ترین سرطان تشخیص داده شده و علت اصلی مرگ‌ومیر ناشی از سرطان در چندین کشور جنوب آسیای مرکزی ازجمله ایران، افغانستان، ترکمنستان و قرقیزستان است. بیشترین بروز در کشورهای آسیای شرقی (ژاپن و مغولستان: کشورهایی با بالاترین شیوع در مردان و زنان، به ترتیب) و اروپای شرقی و بیشترین میزان مرگ‌ومیر در کشورهای غرب آسیا (تاجیکستان، قرقیزستان، ایران) گزارش شده است.

کمترین میزان بروز و مرگ‌ومیر سرطان معده در آمریکای شمالی و اروپای شمالی، استرالیا/نیوزیلند و برخی از کشورهای آفریقایی ثبت شده است. بیماران آفریقایی نه‌تنها در سنین پایین‌تر (بین دهه سوم و چهارم)، بلکه در مرحله پیشرفته‌تری از بیماری نیز ظاهر می‌شوند. ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری می‌تواند مخاط طبیعی معده را بازیابی کند و نشان داده شده است که به‌طور مؤثر توسعه و عود زخم‌های گوارشی و همچنین بروز سرطان معده را کاهش می‌دهد.

یک بررسی سیستماتیک و متاآنالیز اخیر بر روی شیوع جهانی عفونت هلیکوباکتر پیلوری نشان داد که آفریقا بیشترین (70/1%)، اقیانوسیه و آمریکای شمالی کمترین (24/4%) شیوع را داشتند.

نرخ 70% مرگ‌ومیرهای جهانی ناشی از سرطان در کشورهای درحال‌توسعه مانند ایران رخ می‌دهد. در این رابطه کارسینومای معده یا سرطان معده عامل مرگ سالیانه ۸ هزار نفر در ایران است. در سال‌های اخیر روند شیوع سرطان در کشورهای توسعه‌یافته کاهش یافته است اما در کشورهای درحال‌توسعه مانند ایران بالاترین نرخ رشد سرطان جهان وجود دارد.

بر اساس گزارش Globocan 2020، سرطان معده شایع‌ترین نوع سرطان در مردان (22/4%) و دومین سرطان در زنان (12/5%) (بعد از سرطان پستان با نرخ 35/8%) و اولین علت مرگ‌ومیر در هر دو جنس (15/5%) در کشور ایران است. امروزه بیش از ۱۰ هزار مورد جدید ابتلا به سرطان معده در ایران رخ می­دهد. ازجمله شهرهای دارای شیوع بالای سرطان معده در ایران شهر سنندج، مرکز استان کردستان در غرب ایران می‌باشد. از ریسک فاکتورهای تأثیرگذار بر شیوع سرطان معده در جوامع مختلف می‌توان به عفونت هلیکوباکتر پیلوری، سن، وضعیت اجتماعی-بهداشتی، وضعیت اقتصادی و … اشاره کرد. عوامل خطر ثابت‌شده فراتر از هلیکوباکتر پیلوری برای سرطان معده غیرکاردیا عبارت‌اند از مصرف الکل، سیگار کشیدن و غذاهای حفظ‌شده با نمک، مصرف کم میوه، مصرف زیاد گوشت فرآوری شده، گوشت کبابی و ماهی کبابی ممکن است این خطر را افزایش دهد.

اگرچه سرطان‌های کاردیای معده در حضور عفونت هلیکوباکتر پیلوری ارتباطی با آتروفی معده نشان می‌دهند، سرطان کاردیا به‌طورکلی با عفونت هلیکوباکتر پیلوری مرتبط نیست و حتی ممکن است در برخی جمعیت‌ها ارتباط معکوس داشته باشد. شواهد جدید حاکی از یک علت دوگانه برای سرطان معده کاردیا است که برخی از سرطان‌ها با عفونت هلیکوباکتر پیلوری و برخی با اضافه‌وزن و آسیب بیماری ریفلاکس معده مرتبط هستند که شبیه ویژگی‌های آدنوکارسینوم مری است.

فاکتورهای ویرولانس و ژنوتایپ هلیکوباکتر پیلوری مرتبط با سرطان معده

هلیکوباکتر پیلوری از دو بعد دارای اهمیت است. از یک سو باکتری مسبب سرطان است و با داشتن یکسری عوامل باعث القای پرولیفراسیون و تکثیر می‌شود و از سوی دیگر عواملی دارد که باعث القای آپوپتوز سلولی می‌شود. هليكوباكتر پيلوري چندين فاكتور بیماری‌زایی از قبيل BabA،VacA ،CagA ،HpaA ، فلاژل، اوره‌آز،OipA ، LPS ،DupA ،IceA ،AlpA/AlpB ،SabA  و… دارد که به‌واسطه یکسری مولکول‌های پذیرنده موجود در سطح خود، به گیرنده‌های سلول‌های اپیتلیال معده متصل می‌شود و با سایر فاکتورها، بیماری‌زایی خود را اعمال می­کند.

هر یک از فاکتورهای بیماری‌زای این ارگانیسم می‌تواند نقش خود را در ایجاد سرطان بروز دهد. دو فاکتور ویرولانس این باکتری، شامل ژن مرتبط با سیتوتوکسین A (CagA) و سیتوتوکسین واکوئل کننده  A(VacA) بیشترین نقش را در ایجاد سرطان معده دارند. سیتوتوکسین مرتبط با ژن cagA می‌تواند باعث تغییر چرخه سلولی، القا آپوپتوز و آزاد شدن اینترلوکین‌هایی محرک التهاب شوند. تغییرات اپی‌ژنتیکی ناشی از این توکسین، مانند هیپرمتیلاسیون هیستون، و  کاهش ژن‌های سرکوبگر تومور می‌باشد. به نظر می‌رسد که EPIYA-A، EPIYA-B، EPIYA-C و EPIYA-D در ناحیه C ترمینال آن به ویرولانس و سرطان‌زایی مرتبط هستند.

ژن vacA، باعث افزایش نفوذپذيري سلول‌های اپیتلیال (فراهم کردن مواد مغذي براي رشد باکتری)، فرسایش سلول اپیتلیال و بقاء درون‌سلولی باکتری می‌شود. ژن vacA داراي نواحی بسیار هتروژن شـامل تـرادف نشانه s (آلل‌های s1 و s2) ناحيه مياني m (آلل‌های m1 و m2) و همچنین ناحیه بینابینی i (i1 و i2) تقسیم می‌شود. سویه‌های ایرانی اغلب واجد ژنوتیپ s1m2 می‌باشند. عوامل بیماری‌های اصلی در بیماری‌زایی بیماری به روشی وابسته به آلل نقش دارند و به‌طور بالقوه توزیع جغرافیایی جهانی آدنوکارسینوم معده را توضیح می‌دهند.

مطالعات نشان می‌دهد که برخی از فاکتورهای بیماری‌زایی هلیکوباکتر پیلوری ممکن است به‌عنوان یک ابزار جدید برای استراتژی‌های درمانی سرطان در آینده مطرح باشند.

چه کسانی باید برای عفونت هلیکوباکتر پیلوری آزمایش و درمان شوند؟

آیا درمان عفونت هلیکوباکتر پیلوری خطر ابتلا به سرطان معده را کاهش می‌دهد؟

آزمایش‌های تشخیصی فعلی عفونت هلیکوباکتر پیلوری به دو گروه غیرتهاجمی و تهاجمی طبقه‌بندی می­شوند. آزمایش‌های تشخیصی تهاجمی، آزمایش‌های مبتنی بر آندوسکوپی شامل بافت‌شناسی، تست سریع اوره‌آز، کشت (کشت و انجام آزمایش حساسیت دارویی در مواقع مقاومت دارویی) و واکنش زنجیره‌ای پلیمراز هستند.

آزمایش‌های غیرتهاجمی آزمایش تنفس اوره، آزمایش آنتی‌ژن مدفوع و آزمایش آنتی‌بادی در سرم، ادرار و بزاق هستند. آزمایشات تشخیصی و درمان برای عفونت هلیکوباکتر پیلوری در بیماران مبتلا به شرایط زیر توصیه می‌شود:  1. سابقه فعال یا قبلی زخم معده، 2. سوءهاضمه مزمن، 3. داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی مزمن[8] (NSAID) یا مصرف آسپرین، 4. ضایعات پیش سرطانی معده، 5. سرطان معده، لنفوم بافت لنفاوی MALT، 6. سابقه خانوادگی سرطان معده در بستگان درجه اول، 7. سابقه خانوادگی زخم معده، 8. کم‌خونی فقر آهن[9] (IDA)، 9. پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک[10] (ITP)، 10. کمبود ویتامین B12 و 11. اعضای خانواده فرد مبتلا به عفونت فعال هلیکوباکتر پیلوری.

ازآنجایی‌که شیوع سرطان معده در آسیا نسبتاً بالا است، غربالگری و درمان عفونت هلیکوباکتر پیلوری را برای پیشگیری از سرطان معده، به‌ویژه در مناطقی که بار سرطان بالایی دارد، توصیه می‌کند. بااین‌حال، اکثر کارشناسان موافق‌اند که شواهد موجود از آزمایش گسترده و ریشه‌کنی عفونت هلیکوباکتر پیلوری پشتیبانی نمی‌کند.

درمان ریشه‌کنی غیرضروری یا نامناسب ممکن است به افزایش مقاومت این باکتری به چندین آنتی‌بیوتیک در ایالات‌متحده کمک کند. درمان موفقیت‌آمیز و ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری می‌تواند به بهبود زخم، جلوگیری از عود زخم و کاهش خطر عوارض زخم (مانند خونریزی) کمک کند و به‌طور قابل‌توجهی بروز سرطان معده در افراد سالم آلوده بدون علامت و مرگ‌ومیر سرطان معده را کاهش می‌دهد. افراد HIV مثبت تمایل دارند به هلیکوباکتر پیلوری مقاوم به لووفلوکساسین، مترونیدازول یا سویه‌های مقاوم به چند دارو آلوده شوند. شیوع سویه‌های اولیه مقاوم به هلیکوباکتر پیلوری در HIV مثبت در مقایسه با بیماران HIV منفی بیشتر است. برخی از عوامل خطر عمدتاً بالینی مانند درمان قبلی آنتی‌بیوتیکی، سن بالا، جنسیت، قومیت، نژاد، مصرف بیش‌ازحد الکل، و سوءهاضمه مرتبط با مقاومت آنتی‌بیوتیکی هلیکوباکتر پیلوری می‌باشند.

در نظر گرفتن این عوامل برای تجویز مناسب‌ترین رژیم‌درمانی برای ریشه‌کنی عفونت ناشی از این میکروارگانیسم ضروری است.

مقاومت دارویی/ عناصر کلیدی برای بهبود میزان موفقیت‌آمیز ریشه‌کنی اولیه هلیکوباکتر پیلوری

ایجاد مقاومت آنتی‌بیوتیکی در هلیکوباکتر پیلوری یک چالش مهم در درمان این عفونت است. سازمان بهداشت جهانی فهرستی از 12 خانواده باکتریایی را منتشر کرده است که خطرناک‌ترین خانواده برای سلامت انسان به‌عنوان “پاتوژن‌های اولویت‌دار[11]” هستند و آن‌ها را به سه وضعیت: بحرانی (critical)، بالا (high) و متوسط (medium) طبقه‌بندی کرده است. هلیکوباکتر پیلوری مقاوم به کلاریترومایسین همانند استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی‌سیلین و انتروکوکوس فاسیوم مقاوم به ونکومایسین در همان رده “اولویت بالا” قرار دارد. علاوه بر این، سویه‌های هلیکوباکتر پیلوری مقاوم به فلوروکینولون‌ها و مترونیدازول، که اغلب در درمان‌های ریشه‌کنی استفاده می‌شوند، در بسیاری از مناطق جهان به سطوح نگران‌کننده (بیش از 15%) افزایش یافته‌اند. آنتی‌بیوتیک‌های اولیه مورداستفاده برای درمان عفونت هلیکوباکتر پیلوری کلاریترومایسین، مترونیدازول و آموکسی‌سیلین هستند، اما مقاومت به این آنتی‌بیوتیک‌ها به‌طور فزاینده‌ای رایج شده است. مقاومت آنتی‌بیوتیکی باعث شده است که درمان‌های سه‌گانه با کلاریترومایسین، مترونیدازول یا فلوروکینولون دیگر نمی‌توانند به‌هیچ‌وجه مورداستفاده قرار گیرند.

کلاریترومایسین و یا مترونیدازول نیز در رژیم‌های توصیه‌شده فعلی درمان سه‌گانه مبتنی بر فونپرازان و درمان چهارگانه غیربیسموت گنجانده شده‌اند، که هر دوی آن‌ها مشکلات قابل‌توجهی با افزایش مقاومت ضد میکروبی دارند. مقاومت به کلاریترومایسین یک نگرانی خاص است، زیرا جزء کلیدی درمان خط اول برای هلیکوباکتر پیلوری است.

شیوع مقاومت به کلاریترومایسین بسته به منطقه جغرافیایی به‌طور گسترده‌ای متفاوت است، با نرخ‌های بالاتر در برخی از کشورهای آسیایی و میزان کمتر در اروپا و آمریکای شمالی گزارش شده است. میزان مقاومت به مترونیدازول نیز بالا و از 40% تا 70% در سراسر جهان متغیر است. مقاومت تتراسایکلین نسبتاً کم، اما عوارض جانبی آن استفاده از آن را محدود می‌کند. با وجود مؤثر بودن لووفلوکساسین در برابر هلیکوباکتر پیلوری، استفاده از آن به دلیل ایجاد مقاومت محدود شده است. مقاومت آموکسی‌سیلین کم و همچنان یک آنتی‌بیوتیک مؤثر برای درمان هلیکوباکتر پیلوری است.

عامل اصلی تعیین‌کننده موفقیت ریشه‌کنی اولیه، انجام آزمایش حساسیت آنتی‌بیوتیکی قبل از درمان است. اولاً، مدیریت استاندارد کلی استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها حیاتی است و بیماران باید برای عواقب نامطلوب سوءمصرف آنتی‌بیوتیک آموزش ببینند. ثانیاً، متخصصان گوارش باید تاریخچه مصرف آنتی‌بیوتیکی بیمار و مقاومت آنتی‌بیوتیکی موضعی بیمار را قبل از تجویز درمان ریشه‌کنی اولیه برای هلیکوباکتر پیلوری، بدانند (دانش قابل‌اعتماد در مورد مقاومت آنتی‌بیوتیکی هنوز در بسیاری از مناطق وجود ندارد) تا از تجویز آنتی‌بیوتیک‌های بالقوه مقاوم جلوگیری کنند.

راه‌حل ایده‌آل برای بهبود سرعت ریشه‌کنی اولیه هلیکوباکتر پیلوری، شخصی‌سازی درمان بر اساس آزمایش حساسیت آنتی‌بیوتیکی (مقاومت فنوتیپی و ژنوتیپی) و تبدیل باکتری به فرم کوکوئید[12] قبل از درمان است. هلیکوباکتر پیلوری به دو شکل مورفولوژیکی متفاوت شامل باسیل مارپیچی و کوکوئید وجود دارد که پیلوری می‌تواند از مورفولوژی باسیلی مارپیچ طبیعی خود به مورفولوژی کوکوئید تبدیل شود. ازآنجایی‌که این شکل کوکوئیدی را نمی‌توان در شرایط آزمایشگاهی کشت داد، حدس زده می‌شود که این شکل غیرفعال است که به‌طور بالقوه در انتقال هلیکوباکتر پیلوری، عود عفونت پس از درمان آنتی‌بیوتیکی و شکست‌های درمانی نقش دارد؛ بنابراین فرم مارپیچی به شکل عفونی و فرم کوکوئید به شکل خفته[13] در نظر گرفته می‌شود.

میکروارگانیسم می‌تواند در مواجهه (در شرایط آزمایشگاهی) با عوامل ضدمیکروبی مختلف، از شکل باسیلی مارپیچ به کوکوئید تغییر کند. غلظت‌های مختلف آموکسی‌سیلین، کلاریترومایسین، مترونیدازول و اریترومایسین می‌توانند این دگرگونی مورفولوژیکی را القا کنند.

در همین حال، یک مهارکننده پمپ پروتون می‌تواند ترشح اسید معده را مهار کرده و pH معده را افزایش دهد، بنابراین اثر آنتی‌بیوتیک‌ها را افزایش داده و نقش مهمی در درمان ریشه‌کنی ایفا می‌کند؛ بنابراین، انتخاب PPI مناسب با توجه به ژنوتیپ CYP2C19 بیمار می‌تواند میزان ریشه‌کنی را بیشتر بهبود بخشد. ژنوتیپ CYP2C19[14] بیمار نقش مهمی در درمان با مهارکننده پمپ پروتون[15] (PPI) برای زخم معده و بیماری ریفلاکس معده ایفا می‌کند.

در حال حاضر، مانع اصلی برای ریشه‌کنی عفونت این میکروارگانیسم، ظهور مقاومت آنتی‌بیوتیکی است که به‌طور قابل‌توجهی اثربخشی رژیم‌های ریشه‌کنی را به خطر می‌اندازد. روند جهانی نشان‌دهنده کاهش تدریجی نرخ ریشه‌کنی در هر سال است. پیامدهای شکست درمانی شامل قرار گرفتن مکرر در معرض داروهای سرکوب‌کننده اسید معده و آنتی‌بیوتیک‌های مختلف، و همچنین تکامل مقاومت آنتی‌بیوتیکی است. جدا از دلیل اصلی افزایش مقاومت آنتی‌بیوتیکی، دلایل شکست درمان ممکن است پیچیده، چندبعدی و همراه با عوامل متعدد دیگری شامل پاتوژن، فاکتورهای میزبان (HOST) و ارائه‌دهنده خدمات بهداشتی و درمانی[16] (HCP) باشد (شکل 1).

پیامدهای متغیر عفونت هلیکوباکتر پیلوری احتمالاً به عواملی مانند ترکیبات باکتریایی سویه خاص، پاسخ‌های التهابی تحت کنترل تنوع ژنتیکی میزبان یا تأثیرات محیطی بستگی دارد که درنهایت بر تعاملات بین پاتوژن و میزبان تأثیر می‌گذارند.

در حال حاضر، یک رژیم‌درمانی قابل‌قبول هلیکوباکتر پیلوری، رژیمی است که حداقل نرخ بهبودی 90% را به همراه داشته باشد. رژیم‌های درمانی فعلی توصیه‌شده توسط دستورالعمل‌های بین‌المللی عمدتاً ماهیت تجربی دارند. درنتیجه کاهش نرخ ریشه‌کنی، درمان چهارگانه مبتنی بر بیسموت به‌طور فزاینده‌ای به‌عنوان یک گزینه درمانی خط اول، جایگزین درمان‌های سه‌گانه مبتنی بر کلاریترومایسین می‌شود، و مشخص‌شده است که به نرخ موفقیت بیش از 90% دست می‌یابد.

درمان چهارگانه و درمان چهارگانه حاوی لاکتوباسیلوس به‌عنوان رژیم‌های درمانی جدید و مؤثر برای عفونت هلیکوباکتر پیلوری پیشنهاد شده است. درمان چهارگانه شامل PPI، بیسموت، مترونیدازول و تتراسایکلین است و برای ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری مؤثرتر از درمان سه گانه است. نشان داده شده است که درمان چهارگانه حاوی لاکتوباسیلوس شامل PPI، بیسموت، مترونیدازول و یک پروبیوتیک حاوی لاکتوباسیلوس از درمان چهارگانه برای ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری مؤثرتر است.

درمان ایده آل برای عفونت هلیکوباکتر پیلوری باید مؤثر، ایمن و مقرون به‌صرفه باشد. همچنین باید با در نظر گرفتن عواملی مانند سن، بیماری‌های همراه و مقاومت آنتی‌بیوتیکی، برای هر بیمار خاص تنظیم شود. علاوه بر این، درمان باید بر اساس اصول نظارت ضد میکروبی باشد تا ظهور مقاومت آنتی­ بیوتیکی کاهش یابد.

شکل 1. فاکتورهای مسئول شکست درمانی هلیکوباکتر پیلوری

References:

1. Rebecca L. Siegel, Kimberly D. Miller; Hannah E. Fuchs; Ahmedin Jemal, Cancer statistics, 2022. CA Cancer J Clin 2022; 72:7-33.
2. Zihlif M,Bashaireh B, Mohammed Rashid, Almadani Z, and Yazun Jarrar. Effect of major CYP2C19 genetic polymorphisms on Helicobacter pylori eradication based on different treatment regimens. Biomed Rep. 2022 Jan; 16(1): 2.
3. Ho-Yu Ng, Wai K. Leung, and Ka-Shing Cheung. Antibiotic Resistance, Susceptibility Testing and Stewardship
   in Helicobacter pylori Int J Mol Sci.2023 Jul; 24(14): 11708.
4. Marginean M, Cioboata R, Olteanu M, Vasile C. M, and et al. The Importance of Accurate Early Diagnosis and Eradication in Helicobacter pyloriInfection: Pictorial Summary Review in Children and Adults. Antibiotics (Basel). 2023 Jan; 12(1): 60.
5. Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, et al. Management of Helicobacter pyloriinfection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. 2022; gutjnl-2022–327745.
6. Jearth V, Madhumita Rath M, Chatterjee A, and et Drug-Resistant Helicobacter pylori: Diagnosis and Evidence-Based Approach. Diagnostics2023, 13(18).
7. IlicM, and Ilic Epidemiology of stomach cancer. World J Gastroenterol. 2022 Mar 28; 28(12): 1187–1203.

[1] Helicobacter pylori

[2] Mucosa-assisted lymphoid tissue

[3] World Health Organization

[4] Type I carcinogen

[5] Cardia

[6] Noncardia

[7] Global Cancer Observatory

[8] Non-steroidal anti-inflammatory drugs

[9] Iron deficiency anemia

[10] Idiopathic thrombocytopenic purpura

[11] Priority pathogens

[12] Coccoid form

[13] Dormant

[14] ​ سیتوکروم[14]P450 (CYP) یک آنزیم کبدی است که در متابولیسم زنوبیوتیک‌ها (xenobiotics)، ازجمله بسیاری از مهارکننده‌های پمپ پروتون نقش دارد. پلی‌مورفیسم CYP2C19 مسئول بسیاری از واکنش‌های اکسیداسیون آنزیمی است و اغلب با سرنوشت دارو مرتبط است.

[15] Proton pump inhibitor

[16] Health-care provider

هلیکوباکتر پیلوری و سرطان معده