پیوند میکروبیوتای مدفوعی

پیوند میکروبیوتای مدفوعی:

کجا هستیم، به کجا می‌رویم و نقش آزمایشگاه بالینی در این زمینه چیست؟

دکتر حمیدرضا هجرانی، دکترای علوم آزمایشگاهی

مقدمه

پیوند میکروبیوتای مدفوعی (FMT) یک رویه پزشکی است که به‌وسیله آن، میکروارگانیسم‌های روده‌ای به عنوان درمان به یک بیمار انتقال داده می‌شوند. در FMTها می‌توان از میکروبیوتای فرد دهنده یا میکروبیوتا از منبع اتولوگ استفاده کرد که به این دو روش به ترتیب allo-FMT و auto-FMT گفته می‌شود. FMTها در بیشتر موارد برای عفونت‌های مقاوم یا عودکننده پزشکی مانند Clostridioides difficile (که سابقاً Clostridium نامیده می‌شد) استفاده می‌شوند. عفونت‌های C. difficile (CDIs) غالباً بعد از مصرف آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف ایجاد می‌شوند که میکروبیوتای نرمال روده را تخریب می‌کنند و آشیانه‌ای را برای C. difficile فراهم می‌آورند تا بتواند رشد کند و موجب بیماری به‌واسطه توکسین شود. CDIها به‌صورت روتین با درمان آنتی‌میکروبیال خوراکی درمان می‌شوند، اگرچه این بیماری‌ها می‌توانند پس قطع درمان آنتی‌میکروبیال خوراکی، حتی چندین بار عود کنند. یک گزینه درمانی کمکی FMT است. با اینکه FMTها یک دهه است که برای درمان CDIها استفاده می‌شوند اما هنوز سؤالاتی در مورد اثربخشی، ایمنی، اشتباهات متداول و بهترین روش‌های آنها وجود دارد. ما از ۵ متخصص در زمینه‌های متفاوت (از جمله بیماری‌های عفونی، پزشکی آزمایشگاهی، بهداشت عمومی و صنعتی) درخواست کردیم تا نظرات خود را در مورد این موضوع مهم با ما به اشتراک بگذارند.

اندیکاسیون‌های FMT چیست؟ تحت چه شرایطی allo-FMT و auto-FMT توصیه می‌شود؟

L.Clifford McDonald: عود چندباره CDI تنها اندیکاسیونی است که در آن FMT توسط گایدلاین عملی CDI ۲۰۱۷ از انجمن بیماری‌های عفونی توصیه شده است، همچنین CDI تنها اندیکاسیونی است که سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) در مورد آن  نیاز به شماره داروی جدید تحقیقاتی (IND)، پیش از استفاده را مطرح کرده  است. با توجه به اینکه FDA، FMT را به عنوان دارو تعیین کرده است و هیچ فرمولاسیونی از FMT (یا بیوتراپیک زنده) به عنوان دارو تأیید نشده است، استفاده از FMT نیازمند یک IND است. اگرچه بر اساس شواهد بالینی در رابطه با اثربخشی FMT برای CDI با عود چندباره و نیاز برآورده‌نشده حوزه پزشکی در این زمینه، FDA در حال اعمال صلاحدید اجرایی الزام IND برای FMT در صورت استفاده در درمان CDI با عود چندباره، است.

auto-FMT نیازمند حفظ و ذخیره‌سازی مدفوع خود فرد در طول مدتی است که میکروبیوم وی نسبتاً تخریب‌نشده و دست‌نخورده باشد، به همین دلیل و به این دلیل که بروز کلی CDI عودکننده در جمعیت عمومی اندک است و همچنین با تــــــوجه به چالش‌های لجستیک ذخیره‌سازی شخصی، غربالگری کیفیت و مدیریت آن، نمی‌توان مشخص ساخت که پیوند اتولوگ تا چه اندازه می‌تواند در مدیریت CDI عودکننده نقش داشته باشد. در حیطه تحقیقاتی اثبات شده و نشان داده شده است که پیوند اتولوگ قادر به بازگردانی سریع میکروبیوم بیماران دریافت‌کننده پیوند سلول بنیادی خونساز به سطح پایه است.

Andrew R. Reinink: تنها اندیکاسیون کنونی برای FMT، درمان عود CDI یا پیشگیری از آن است. سه سناریوی CDI اختصاصی وجود دارد که در آن FMT مورد استفاده قرار می‌گیرد:

Fulminant CDI- شدید، کولیت بدترشونده که به آنتی‌بیوتیک پاسخ نمی‌دهد؛

CDI مقاوم- علائم  علی‌رغم در صورت آنتی‌بیوتیک درمانی مناسب با ونکومایسین یا فیداکسومایسین بهبود نمی‌یابند و CDI عودکننده- که در آن CDI   در ابتدا به آنتی‌بیوتیک پاسخ می‌دهد اما در مدت کوتاهی (کمتر از ۳ ماه) پس از قطع آنتی‌بیوتیک، عود می‌کند.

FMT درمان پذیرفته‌شده پس از دوره آنتی‌بیوتیک‌درمانی برای عود ثانویه CDI است، اما بسیاری از پزشکان از آن پس از اولین عود استفاده می‌کنند. در این مرحله، FMT نباید به عنوان خط اول درمان CDI غیرعودکننده روتین استفاده شود، زیرا اکثریت این بیماران قادر به بازسازی میکروبیوم خود بدون مداخله FMT هستند. باید اشاره کرد که هر بیماری که تحت FMT قرار می‌گیرد باید از صلاحیت ایمنی برخوردار بوده و به اندازه‌ای که بتواند تحت FMT قرار گیرد، سلامت باشد. این مسئله بیشتر به FMT انجام‌شده با کلونوسکوپی مربوط می‌شود  تا کپسول‌های خوراکی.

auto-FMT ممکن است در وضعیت‌هایی انجام شود که سیستم ایمنی بیماران و میکروبیوتای آنها در یک پروسه کنترل‌شده از بین رفته باشد، غالباً در مورد پیوند مغز استخوان برای درمان لوسمی.

Vicent B. Young: در حال حاضر، شرایط بالینی که FMT غالباً در آن به‌کار می‌رود، عفونت عودکننده با C. difficile است. بسیاری از پزشکان FMT را زمانی استفاده می‌کنند که بیمار حداقل ۲ دوره آنتی‌بیوتیک درمانی ناموفق را پشت سر گذاشته باشد. تلاش‌هایی در حال انجام است که بتوان FMT را بعد از تنها یک بار آنتی‌بیوتیک درمانی ناموفق انجام داد (یعنی در طول اولین اپیزود یا اپیزود فعلی). برخی دیگر حتی پیشنهاد کرده‌اند که FMT را می‌توان به عنوان جایگزینی برای هرگونه درمان آنتی‌بیوتیکی CDI در نظر گرفت، اگرچه این نظر بسیار غیرواقع‌بینانه است. در مورد استفاده از FMT برای سایر اندیکاسیون‌ها، داده‌هایی وجود ندارد که از کاربرد گسترده FMT برای هر اندیکاسیون بالقوه دیگر پشتیبانی کند.

مفهوم auto-FMT بسیار جالب توجه است. پيشنهاد شده است كه نمونه‌هاي مدفوع افراد از قبل و در طي دوره‌هاي سلامتی به‌صورت یک «بانک» مدفوع ذخیره شود. این روش می‌تواند برای زمانی‌ که اختلالی در میکروبیوتا به‌وجود می‌آید، مانند CDI، به عنوان نوعی «بیمه‌نامه» عمل کند. در این حالت، منطقی خواهد بود که سعی کنیم میکروبیوتا را با استفاده از نمونه مدفوع متعلق به همان بیمار خاص که در بانک ذخیره شده است، ترمیم کنیم. با این وجود، با توجه به مثال CDI، اگر چنین نمونه مدفوعی که عاری از پاتوژن است، در دسترس نباشد؛ تنها گزینه واقعی استفاده از آلو-FMT، همانند روش بالینی فعلی است.

Colleen S. Kraft: ما باید در صحبت کردن در مورد «اندیکاسیون»‌های FMT مراقب باشیم. FMT یک درمان تأییدشده توسط FDA نیست و به احتمال زیاد هم نخواهد بود. در حال حاضر، تنها استفاده تحت نظارت اجرایی FDA، برای CDI عودکننده یا مقاوم است. در گایدلاین‌های اخیر انجمن بیماری‌های عفونی آمریکا و انجمن اپیدمیولوژی بهداشت و درمان آمریکا، FMT هنوز هم یک گزینه درمانی بالقوه برای درمان CDI که به روش‌های درمانی استاندارد جواب نمی‌دهد، در نظر گرفته شده است (یعنی خط اول درمان نیست اما به دنبال درمان استاندارد با آنتی‌بیوتیک‌هایی که علیه C.difficile فعال هستند، استفاده می‌شود که پاسخگوی روش‌های درمانی استاندارد نیست؛ یعنی خط اول محسوب نمی‌شود).

درمان بسیاری از بیماری‌های دیگر مانند بیماری التهابی روده و سندرم روده تحریـــــک‌پذیر با استفاده از allo-FMT مورد بررسی قرار گرفته است، اما همه این موارد   با اعمال IND از FDA می‌باشند. Auto-FMT در تحقیقات اریک پامر بر روی گیرندگان پیوند سلول‌های بنیادی خونساز، با دقت بیشتری مورد بررسی قرار گرفته است تا مشخص شود که آیا auto-FMT پس از پیوند سلول‌های بنیادی، نتیجه را تحت تأثیر قرار می‌دهد یا خیر. این نتایج بالینی هنوز گزارش نشده است. Auto-FMT ممکن است در آینده، درمانی باشد که می‌تواند قبل از جراحی‌های انتخابی یا موارد دیگری که به آنتی‌بیوتیک نیاز است، استفاده شود، اما از قبل مشخص باشد.

ریسک‌های مرتبط با FMT چه مواردی هستند و چگونه می‌توان آنها را کاهش داد؟ چگونه می‌توان پیامدهای نامطلوب را پایش کرد؟

Clifford McDonald: پیامدهای منفی FMT، اعم از احتمالی یا تحقق‌یافته، شامل موارد زیر است:

(الف) انتقال ویروس انسانی یا میکروارگانیسم‌های پاتوژنیک (کشف نشده یا غربالگری نشده)

(ب) القاء یک بیماری مزمن القاشده به‌واسطه میکروبیوم (به عنوان مثال چاقی، سندرم متابولیک، آلرژی و غیره).

ج) انتقال ارگانیسم(های) مقاوم به چند دارو (MDROs)

(د) انتقال ارگانیسم‌های پروانکوژنیک

در حالی که انتقال ویروس انسانی یا میکروارگانیسم‌های بیماری‌زا می‌تواند تا حدودی از طریق غربالگری اهداکنندگان برای ویروس‌های منتقله از خون (مانند هپاتیت و HIV) کاهش یابد، سایر ویروس‌های نهفته (به عنوان مثال هرپس‌ ویریده) معمولاً مورد بررسی قرار نمی‌گیرند و بنابراین ویروس‌های کشف‌نشده را نمی‌توان به‌طور کامل کاهش داد. خطر انتقال یک ارگانیسم مقاوم به چند دارو را می‌توان با غربالگری اهداکنندگان برای MDROهای شایع (مانند سویه‌های Enterococcus مقاوم به ونکومایسین، Enterobacteriaceae حاوی بتا لاکتاماز وسیع‌الطیف، Enterobacteriaceae مقاوم به کارباپنم) کاهش داد. خطرات ناشی از موارد (ب) و (د) چالش‌برانگیزترین موارد برای کاهش ریسک هستند. استفاده از یک مخزن اهدایی نسبتاً محدود با نظارت بهداشتی بالا ممکن است همه این خطرات را کاهش دهد.

نتایج را می‌توان به دو دسته کوتاه‌مدت و بلندمدت تقسیم کرد. پروفایل ایمنی کوتاه‌مدت FMT به‌صورت سود خالص ظاهر می‌شود. ارزیابی، شامل پایش نشانه‌ها و علائم است، اما تست‌های توکسین مثبت و تست‌های تقویت نوکلئیک اسید نیز استفاده می‌شوند. در این زمینه‌ ملاحظاتی وجود دارد؛ با توجه به بالاتر بودن میزان پاسخ‌های مثبت کاذب، تست‌های تقویت نوکلئيک اسید ممکن است به دسته‌بندیهای اشتباهی منجر شود که اثر مقایسه‌ای FMT را می‌پوشاند. برخی، شاخص‌های میکروبیوم را برای نشان دادن درجه موفقیت پیوند FMT پیشنهاد داده‌اند. درجه پیوند (به این معنا که میکروبیوم گیرنده به میزان بیشتری مشابه اهداکننده است) به عنوان اولین فاکتور پیش‌بینی‌کننده موفقیت پیوند محسوب می‌شود. در رابطه با ایمنی بلندمدت، هنوز مشخص نیست که آیا می‌توان به‌طور کامل به آن دست یافت یا خیر.

Vincent B. Young: خطر عمده FMT، انتقال ناخواسته پاتوژن‌ها است. باید توجه داشت که FDA اخیراً در مورد FMT برای CDI هشدار داده است، زیرا بیماران با Escherichia coli تولیدکننده ESBL آلوده شده بودند که منجر به مرگ یک بیمار شد. در حال حاضر FDA غربالگری اهداكنندگان برای باكتری‌های حامل این شاخص ژنتیکی را توصیه می‌كند. غربالگری‌های مشابهی را می‌توان برای سایر عوامل پاتوژن احتمالی اضافه کرد.

خطر بالقوه دیگر انتقال کلنی‌هایی است که با بیماری‌هایی با مدت نهفتگی طولانی (lead time) قبل از بروز بیماری آشکار همراه هستند. این موارد، بیماری‌های خود‌ایمنی و سرطان را دربر می‌گیرند. کاملاً مشخص نیست که چگونه می‌توان این خطر را کاهش داد. ما متوجه شده‌ایم که تنها یک خصوصیت واحد در میکروبیوتا وجود ندارد که با این ریسک افزایش‌یافته همراه باشد. ریسک افزایش‌یافته احتمالاً به دلیل ترکیبی از فاکتورهای میکروبی و همچنین فاکتورهای مرتبط با میزبان است. آزمایش برای ارزیابی این برهمکنش‌های پیچیده چیزی نیست که به‌راحتی قابل توسعه باشد.

پایش پیامدهای نامطلوب کوتاه‌مدت مانند انتقال یک پاتوژن احتمالی، نسبتاً آسان است؛ اما ارزیابی تغییر ریسک ابتلای فرد به بیماری‌های مزمن بسیار دشوارتر است. از آنجا که ما هنوز در حال یافتن ارتباطات جدید بین وضعیت میکروبیوم و تعدادی از بیماری‌های مختلف هستیم، پایش پیامدها در درازمدت بسیار دشوار است.

Andrew R. Reinink: خطرات FMT در درجه اول، دو مورد است:

(الف) ریسک مستند انتقال پاتوژن به گیرنده

(ب) خطر دیگر که بیشتر تئوریک است این است که   برخی از صفت‌های نامطلوب دیگر   به‌واسطه میکروبیوتا منتقل شوند؛ به عنوان مثال مستعد شدن به بیماری خودایمنی.

این خطرات عمدتاً از طریق غربالگری جامع اهداکنندگان و محدود کردن FMT فقط در موارد دارای اندیکاسیون کاهش می‌یابند.

برای FMT که به‌صورت بالینی انجام می‌شود، نهادی که به‌صورت متمرکز پیامدهای پیوند را پیگیری کند وجود ندارد؛ اگرچه انجمن گوارش آمریکا یک رجیستری FMT اختیاری را تنظیم کرده است. برای FMT که تحت IND انجام می‌شود، پیامدهای نامطلوب به IRB مؤسسه، سازمان حمایت مالی و FDA گزارش می‌شود. FDA اخیراً هشدار داد كه FMT منجر به دو عفونت شدید، از جمله یك مرگ، شده است که هر دو مورد در یك كارآزمایی بالینی در بیماران دارای صلاحیت ایمنی رخ داده است.

پیامد بالینی که پزشکان به دنبال آن هستند، رفع اسهال و علائم مرتبط با آن است. در صورت برطرف شدن علائم، معمولاً تست دوباره مدفوع برای C. difficile را توصیه نمی‌کنم. تکنیک‌های مختلف تعیین توالی در تحقیقات برای مستندسازی تکامل ساختار اجتماعات میکروبی روده مورد استفاده قرار می‌گیرند، اما چیزی شبیه به آن به‌صورت بالینی در دسترس نیست.

اهداکنندگان FMT چگونه امتحان و غربالگری می‌شوند؟ آیا برنامه FMT شما یک محصول تجاری را به‌کار می‌گیرد یا محصولی را که به‌صورت محلی آماده شده است؟

Colleen S. Kraft: اهداکنندگان FMT بر اساس مجموعه‌ای از خصوصیات بالینی که روزبه‌روز سخت‌گیرانه‌تر می‌شوند، انتخاب می‌گردند. ما با پرسشنامه‌ای مشابه پرسشنامه اساسی اهدا خون شروع می‌کنیم و تعدادی از موارد دیگر مانند استفاده اخیر از آنتی‌بیوتیک یا هر بیماری مزمن دستگاه گوارش را به آن اضافه می‌کنیم. داشتن شاخص طبیعی توده بدنی نیز لازم است، زیرا مطالعاتی انجام شده است که به‌طور عمده در مدل‌های حیوانی، میکروبیوم را به چاقی مرتبط دانسته است. به‌طور محلی، ما افراد دارای فرزند در سنین مدرسه را به این دلیل که آنها ممکن است ویروس‌های زیادی را وارد خانه کنند، کنار می‌گذاریم، اما هنوز نمی‌دانیم که آیا این موارد از طریق FMT منتقل می‌شود یا خیر. پس از گزارش اخیراً منتشرشده در مورد انتقال MDRO به گیرنده از دهنده مدفوع، غربالگری برای این باكتری‌ها موردی است كه FDA آن را در نظر خواهد گرفت، همچنین این نگرانی وجود دارد كه كاركنان بهداشت و درمان نیز ممكن است در معرض خطر کلنیزه شدن با MDRO قرار گیرند، بنابراین آنها نیز باید کنار گذاشته شوند. در Emory، ما با یک محصول آماده‌شده به‌صورت محلی شروع کردیم و هم‌اکنون از کالای خریداری‌شده از یک بانک مدفوع استفاده می‌کنیم.

Lee Jones: اهداکنندگان ما به‌طورکلی از جمعیت محلی Roseville ,Minnesota انتخاب می‌شوند. این یکی از مؤلفه‌های مهم برای قابل پیگیری بودن فرمولاسیون‌‌ها است، زیرا اهداکنندگان ملزم به اهدا در محل هستند. اهداکنندگان احتمالی، پرسشنامه جامعی در رابطه سلامت و سبک زندگی را تکمیل کرده و همچنین توسط تیم مدیریت اهداکنندگان، مصاحبه می‌شوند.

در صورت واجد شرایط بودن، نمونه خون و مدفوع آنها برای تجزیه و تحلیل کامل عوامل بیماری‌زای احتمالی از جمله موارد زیر مورد ارزیابی قرار می‌گیرد (اما نه فقط همین موارد):

HIV، هپاتیت A، B و C و سفلیس در خون و انواع گسترده‌ای از عوامل بیماری‌زا در مدفوع مانند Staphylococcus aureus مقاوم در برابر متی‌سیلین، گونه‌های Enterococcus مقاوم به ونکومایسین، Enterobacteriaceae مقاوم به کارباپنم و Enterobacteriaceae دارای ESBL.

این تست‌های آزمایشگاهی بالینی در فرایند غربالگری اولیه و به‌طور مکرر در طول مدت مشارکت اهداکننده انجام می‌شود. مهم‌تر از همه اینکه مدفوع هر اهداکننده  و به‌صورت دوره‌ای، خون آن‌ها مجدداً غربالگری می‌شود تا از ایمنی بیشتر منبع دارویی و سلامتی اهداکننده اطمینان حاصل شود.

به لحاظ تکنیکی ما یک برنامه FMT نداریم چرا که ما در حال توسعه یک داروی بیولوژیک از طریق فرآیند توسعه بالینی و مجوزدهی FDA هستیم. این مسیر در نهایت منجر به یک محصول دارویی مبتنی بر میکروبیوتا می‌شود که به‌صورت تجاری برای استفاده بیماران، در دسترس پزشکان قرار می‌گیرد. هدف اول ما جلوگیری از عود CDI است. ما در حال حاضر در حال مطالعه این محصول در یک کارآزمایی بالینی فاز 3 دو سو کور، تصادفی‌شده و کنترل‌شده با دارونما هستیم. این چهارمین کارآزمایی FDA است که ما انجام داده‌ایم، از جمله ۳ کارآزمایی فاز ۲.

Andrew R. Reinink: در کارآزمایی بالینی فعلی ما، از کپسول‌های لیوفیلیزه FMT از دانشگاه مینه‌سوتا استفاده می‌شود. همکار من Alex Khoruts، یکی از پیشگامان FMT مــــــــدرن، دارای یک مرکز تولید با GMP تایید شده  است. او یک گروه کوچک و بسیار غربال‌شده از اهداکنندگان دائمی دارد که میکروبیوتا را فراهم می‌آورند. اهداکنندگان علاوه بر اینکه به‌طور مداوم از لحاظ وجود هرگونه پاتوژن قابل انتقال یا مقاوم به آنتی‌بیوتیک مورد غربالگری قرار می‌گیرند‌، باید از لحاظ سلامت عمومی، استفاده از دارو و عدم وجود هرگونه فعالیت پرخطر (مانند کار در بیمارستان یا شرکت در توریسم پزشکی) دارای معیارهای سخت‌گیرانه‌ی ما باشند.

 فرآورده موردنیاز برای FMT چگونه آماده‌سازی و تجویز می‌شود؟ نقش آزمایشگاه بالینی در فرایند FMT چیست؟ هزینه‌های این خدمات چگونه پرداخت می‌گردد؟

Vincent B. Young: آماده‌سازی مواد مدفوع انسانی برای FMT دچار تحول شده است. پیش از این، متداول‌ترین روش، استفاده از یک پارتنر خانگی، اعضای خانواده یا آشنایان شخصی بود. مواد اهداکننده در یک آزمايشگاه باليني غربالگري می‌شدند، اما ليست عوامل عفوني غربال‌شده از یک محل به محل دیگر متفاوت بود. در برخی موارد، بیمه، هزینه‌های غربالگری اهداکنندگان را پوشش می‌داد، اما در سایر موارد این هزینه بر عهده بیمار بود.

اخیراً همه موارد از نظر راحتی، ایمنی و هزینه،  در جهت توسعه بانک‌های نمونه مدفوع با استانداردسازی بیشتر حرکت کرده است. اهداکنندگان از پیش غربالگری‌شده، مواد مدفوعی را فراهم می‌آورند که برای یک فهرست از پاتوژن‌های بالقوه توسط یک آزمایشگاه بالینی مستقل بررسی می‌شود.

آماده‌سازی واقعی مدفوع متغیر است؛ در ابتدا، مدفوع در بافری مانند سالین بافری‌شده با فسفات یا به سادگی در آب استریل با استفاده از نسبت استاندارد مایعات به وزن مرطوب ماده مدفوعی، هموژن می‌شوند. سپس این ماده می‌تواند از طریق كولونوسكوپی یا تنقیه یا از طریق دستگاه گوارش فوقانی از طریق روشی مانند لوله نازوگاستریک تلقیح شود. از طرف دیگر، دیگران روش‌هایی را برای محصور کردن مواد مدفوعی ابداع کرده‌اند تا بتوان آن را به‌صورت خوراکی تجویز کرد. همانطور که قبلاً گفته شد، تلاش‌هایی برای شناسایی، جداسازی و کشت باکتری‌های خاص برای استفاده به عنوان میکروبیوم درمانی انجام شده است.

Lee Jones:فرآیندهای تولید استانداردسازی‌شده و پارامترهای کنترل کیفی را  Rebiotix برای پشتیبانی از برنامه توسعه داروی مبتنی بر میکروبیوتا، ابداع کرده است. در حال حاضر، ما دو فرمولاسیون در کارآزمایی‌های بالینی داریم: RBX2660 که یک سوسپانسیون میکروبیوتای مایع وسیع‌الطیف است که از طریق تنقیه استعمال    می‌شود و RBX7455 که کپسول خوراکی پایدار در دمای اتاق است. RBX7455 نیز یک محصول وسیع‌الطیف است. آزمایشگاه بالینی در برنامه ما به عنوان بخشی از برنامه کنترل اهداکننده، نقش مهمی داشته است. ما برای اطمینان از ایمنی محصول با آزمایشگاه بالینی برای آزمایش اهداکننده قرارداد بسته‌ایم. بدون مشارکت جدی آزمایشگاه بالینی، ایجاد یک بستر عینی و کنترل‌شده برای انجام آزمایش‌ها بر روی اهداکننده، بسیار چالش‌برانگیز خواهد بود.

ما همچنین پارامترهای کنترل کیفی را توسعه داده‌ایم- بر اساس گایدلاین‌های ساخت دارو، اعتبارسنجی کرده‌ایم- که به آزمایش‌های میکروبیولوژیکی گسترده به عنوان بخشی از فرایند تولید ما نیاز دارد. اگرچه مجموعه مهارت‌های تیم ما، پروتکل‌های ما و کنترل تجهیزات به‌طور دقیق مطابق با یک آزمایشگاه بالینی نیست، اما بسیار مشابه آن است. این بخشی از الزامات ما برای تولید محصولی مانند محصولات خودمان است که حاوی ارگانیسم‌های زنده به‌دست‌آمده از انسان هستند.

Colleen S. Kraft: معمولاً FMT با فیلتر کردن ذرات از مدفوع و مخلوط کردن با سالین و گلیسرول آماده می‌شود. نقش آزمایشگاه بالینی معمولاً انجام آزمایش اهداکنندگان مدفوع است. مراکزی وجود دارند که محصول FMT را توسط آزمایشگاه بالینی خود مخلوط یا آماده می‌کنند، اما با در دسترس قرار گرفتن بانک مدفوع و سایر محصولات، این شیوه روزبه‌روز کمتر انجام می‌شود.

انجام FMT عموماً توسط بیمه پوشش داده نمی‌شود، اما بسیاری از برنامه‌ها در صورت لزوم آن از نظر پزشکی، آن را پوشش می‌دهند.

  رشد و تحول محصولات FMT را چگونه ارزیابی می‌کنید؟   کدام نهاد نظارتی بر این پروسه نظارت دارد؟

Lee Jones: هیجان فوق‌العاده‌ای در مورد پتانسیل روش‌های درمانی مبتنی بر میکروبیوتا وجود دارد؛ به عنوان مثال در ایالات متحده، استفاده از محصول مبتنی بر میکروبیوتا در گایدلاین فعلی درمان برای CDI گنجانیده شده است، در حالی که این گزینه درمانی در حال حاضر هنوز در حال بررسی است. من پیش‌بینی می‌کنم به‌محض تأیید اولین محصول تجاری و قابل فروش، توسط FDA، این زمینه حتی سریع‌تر رشد خواهد کرد.

همچنین چندین دفتر ثبت پیشنهادی یا فعال در سراسر جهان وجود دارد. اگرچه این مسئله مهر تأییدی بر پتانسیل‌های موجود در این زمینه است، اما نیاز به مطالعات بالینی کنترل‌شده و نظارت کنترلی را از بین نمی‌برد. در ایالات متحده، FDA راهنمایی را منتشر کرده است که روش‌های درمانی مبتنی بر میكروبیوتا به عنوان دارو در نظر گرفته می‌شوند و انتظار می‌رود مراحل تولید دارو از جمله انجام مطالعات بالینی کنترل‌شده را طی كند تا مجوز فروش را بدست آورد.  FDA تصریح کرده است که تنها راه برای در دسترس قرار دادن روش‌های درمانی مبتنی بر میکروبیوتا برای بیماران، اخذ مجوز از طریق فرآیند قانونی و روتین تولید دارو است.

Clifford McDonald: حالت ایده‌آل توسعه بیوتراپیک‌های زنده متشکل از مجموعه تعریف‌شده از میکروارگانیسم‌هایی است که در شرایط آزمایشگاهی با استفاده از روش تولید مناسب از جمله کنترل کیفیت میکروارگانیسم‌های موجود و محتوای ژنی آنها، همراه با درک تکاملی از عملکرد این ژن‌ها و چگونگی اثرگذاری محصولات آنها و میانکنش آنها با سایر قسمت‌های میکروبیوم بر سلامت انسان، تولید شوند. چنین بیوتراپیک زنده‌ای باید عاری از ویروس‌های انسانی یا توالی نوکلئیک اسید بیگانه باشد. علاوه بر اینکه در صورت استفاده از یک محصول تعریف‌شده، قابلیت تجدیدپذیری و پتانسیل بیشتری برای ایمنی طولانی مدت وجود دارد، درک تفاوت‌های موجود در میکروبیوم زمینه‌ای در بین پاسخ‌دهندگان و افراد غیر پاسخ‌دهنده می‌تواند منجر به توسعه چندین بیوتراپیک زنده شود که با استفاده از ابزارهای تشخیصی مکمل بر روی یک زمینه مناسب اعمال می‌شوند (به معنای بازسازی دقیق میکروبیوم).

مخازن ملی از انواع سویه‌های شناخته‌شده برای نقش آنها در میانجی‌گری عملکردهای خاص میکروبیوم انسانی، به‌ویژه مقاومت در برابر کلونیزاسیون و اثرات سودمند تعدیل‌کننده ایمنی، می‌توانند یک نقطه آغاز مهم برای توسعه بیوتراپیک‌های زنده آینده باشند، به‌خصوص اگر کنسرسیوم‌های متناسب برای رسیدن به بالاترین حد اثرات FMT در درمان CDI عودکننده ضروری باشند؛ يا همانطور كه ما از این اندیکاسیون برای بازسازی میکروبیوم به سمت اندیکاسیون‌های وسیع‌تر مانند پیشگیری اولیه از CDI یا کلونیزه شدن پاتوژن‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک، فراتر می‌رویم. در این فرایند FDA نظارت کنترلی دارد.

Colleen S. Kraft: ما در حال حاضر با شرکت‌های متعددی که در این زمینه به عنوان یک درمان کار می‌کنند، برای کسب تأییدیه FDA در حال رقابت هستیم. من فکر می‌کنم که ثبت‌ها برای نتایج بعد از فروش دارای اهمیت هستند. بعید به نظر می‌رسد که اگر یک مداخله دارویی  اثربخشی وجود داشته باشد، ما مجبور به اتکای بلندمدت به مخازن مدفوع باشیم.

در حال حاضر، FDA همچنان علاقمند به پیشبرد این گفتگوهاست که کدام نهاد نظارتی باید نظارت را بر عهده بگیرد.

آینده درمان ترمیم مدفوعی (Fecal Restoration) را چگونه می‌بینید؟

Vincent B. Young: نکته قابل توجه این است که رویکرد   فعلی در استفاده از مدفوع اهداکننده که به نحوی انجام می‌شود که احتمالاً اکثریت باکتری‌های موجود را از بین خواهد برد، در مورد CDI عودکننده بسیار موفق بوده است؛ با این حال، همچنان تأسف‌برانگیز است که استفاده از این رویکرد تقریباً در سایر بیماری‌ها موفقیت چندانی نداشته است. به نظر من، این نشان می‌دهد که نه‌تنها در مورد عملکرد ترمیم میکروبیوم باید تلاش کرده و روش‌های خود را بهبود ببخشیم، بلکه باید تحقیقات اساسی‌تری را نیز در مورد مکانیسم‌هایی که میکروب‌های اندوژن ما بر سلامت و بیماری انسان تأثیر می‌گذارند، انجام دهیم.

یکی از زمینه‌های فعال، شناسایی و جداسازی میکروب‌های خاص است که عملکردهای تعریف‌شده‌ای را انجام می‌دهند که برای جلوگیری یا درمان بیماری‌های خاصی مهم هستند. در یک استراتژی که بخشی از یک «داروی دقیق» است، گفته می‌شود که می‌توانیم میکروب‌های خاصی را که باید در یک بیمار معین با وضعیت سلامتی خاصی ترمیم شوند، شناسایی کنیم.

Andrew R. Reinink: شخصی‌سازی–   پروفایل خاص میکروبی یا متابولیمیک یک دهنده به نیازهای گیرنده را هماهنگ می‌کند. همچنین علاقه زیادی به FMT مصنوعی با کنسرسیوم میکروبی تعریف‌شده وجود دارد، اگرچه اولین کارآزمایی‌های این روش موفق نبوده است. مکمل‌های میکروبی و دستکاری میکروبی نیز به‌طور فعال برای برخی از بیماری‌هایی که ممکن است توسط میکروبیوم روده ایجاد یا تحریک شوند، مورد مطالعه قرار گرفته است، اگرچه اینکه این امر از طریق FMT انجام می‌گیرد یا روش‌های هدفمند محدود، نامشخص است.

Lee Jones: با پشتیبانی دانش و طراحی‌های قوی کارآزمایی بالینی، فرصت‌های بسیار گسترده‌ای وجود دارد. امروزه طیف گسترده‌ای از اندیکاسیون‌ها در حال بررسی است؛ همه چیز از بیماری‌های گوارشی گرفته تا بیماری‌هایی که بیماری مغزی محسوب می‌شوند. درمان‌های سرطان نیز یکی از اهداف هستند. من معتقدم که روزی، دیس‌بیوز به همانطور که  فشار خون درمان می‌شود درمان خواهد شد. افرادی که فشار خون بالا دارند اغلب علائمی را تجربه نمی‌کنند، با این وجود میلیاردها دلار برای درمان فشار خون صرف می‌شود تا از مشکلات پزشکی بعدی جلوگیری شود. با پیشرفت فناوری و مشاهده عواقب دیس‌بیوز، می‌توانیم با ترمیم یک میکروبیوم نرمال، دیس‌بیوز را درمان کنیم تا از بیماری‌های مرتبط با آن جلوگیری شود. آینده برای انواع محصولاتی که در حال تولید آن‌ها هستیم بسیار جالب خواهد بود.

Clifford McDonald: از آنجا که FMT که تحت صلاحدید اجرایی انجام می‌شود، نیاز پزشکی برآورده‌نشده به ترمیم میکروبیوم را برطرف می‌کند تا چرخه عود مکرر CDI را بشکند، اما ناشناخته‌های زیادی را با خود به همراه دارد که با توجه به تعریف‌نشده بودن و تنوع زیاد ناشناخته‌ها، غلبه بر آن‌ها دشوار است. در حال حاضر تحقیقات اولیه امیدوارکننده‌ای وجود دارد که نشان می‌دهد FMT می‌تواند باعث کاهش سطح کلونیزاسیون روده با پاتوژن‌های مقاوم به چند دارو شود که ممکن است در شرایط خاص خطر عفونت را کاهش دهد. زمینه‌های دیگری که در آن‌ها FMT به‌طور فعال در حال مطالعه است، شامل بیماری التهابی روده و سندرم روده تحریک‌پذیر است. آینده ترمیم میکروبیوم با استفاده از بیوتراپیک‌های زنده با کنسرسیوم‌های تعریف‌شده بسیار امیدوارکننده است و باید هر جا که ممکن باشد، مورد تشویق و تسهیل قرار گیرد.

برگردان از:

Fecal Microbiota Transplantations: Where Are We,Where Are We Going, and What Is the Role of the

Clinical Laboratory?

Clinical Chemistry 66:4

512–517 (2020)

برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید