سرطان سینه (قسمت دوم)

سرطان سینه

(قسمت دوم)

دکتر محسن منشدی

آزمایشگاه تشخیص طبی دکتر منشدی

 

تست‌های آزمایشگاهی

تست‌های آزمایشگاهی برای بررسی سرطان سینه بر اساس هدف از انجام آزمایش به گروه‌های زیر تقسیم می‌شوند:

• برای تعیین خطر ژنتیکی در بانوان با ریسک بالا: آزمایش خون برای بررسی احتمال موتاسیون که ممکن است در ژن‌های BRCA1 و BRCA2 ظاهر شود.
• برای تشخیص: سیتولوژی– ارزیابی میکروسکوپی سلول‌های سرطانی که توسط آسپیراسیون سوزن‌های بسیار ظریف بدست آمده‌اند و پاتولوژی– ارزیابی میکروسکوپی نمونه‌های بافتی که از طریق بیوپسی در حین عمل جراحی بدست آمده‌اند.

 

• برای تعیین نوع درمان: ارزیابی وضعیت تکثیر ژن HER2/neu و وضعیت گیرنده استروژن و پروژسترون
• برای پایش درمان و یا عود بیماری: اندازه‌گیری CA 15-3 و 29 در نمونه خون.

برخی از این تست‌ها برای بررسی سرطان پستان بر روی نمونه خون بانوان انجام می‌شوند و برخی دیگر بر روی نمونه‌های سلولی و یا بافت‌های سرطانی صورت می‌پذیرند.

خطر ژنتیکی:

جهش ژن BRCA1  و BRCA2: خانم‌هایی را که بدلیل سابقه شخصی و یا پیشینه خانوادگی در معرض خطر شروع زود هنگام سرطان سینه و یا سرطان تخمدان هستند می‌توان با نتیجه آزمایش جهش ژن BRCA تشخیص داد. جهش در هر کدام از ژن‌های BRCA نشانگر این است که شخص در طول حیات خود در معرض شدید ابتلای به این بیماری (بالای 80 درصد) قرار دارد، به هر حال مهم است بخاطر داشته باشیم که فقط در 5 تا 10% خانم‌هایی که جهش ژنی BRCA  دارند سرطان سینه اتفاق می‌افتد. مشاوره ژنتیکی بایستی هم قبل از انجام آزمایش و هم پس از اخذ نتیجه مثبت آزمایش مورد توجه قرار گیرد.

تشخیص: سیتولوژی و پاتولوژی

در صورتی که رادیولوژیست در ماموگرام به ناحیه مشکوکی برخورد نماید مانند بافت سفت (کلسیفیکاسیون) یا یک توده غیر قابل لمس، یا اینکه حین معاینه بالینی و یا بررسی توسط خود فرد توده‌ای یافت شود، در اغلب موارد پزشک معالج دستور انجام بیوپسی (با سوزن و یا از طریق جراحی) و یا آسپیراسیون را خواهد داد. در هر صورت تکه کوچکی از بافت از محل مشکوک سینه برداشته می‌شود، بطوریکه پاتولوژیست قادر خواهد بود که سلول‌ها را از نظر میکروسکپی جهت جستجوی نشانه‌های سرطان بررسی نماید. نتیجه آزمایش پاتولوژی است که مشخص می‌کند آیا این توده خوش‌خیم است یا بدخیم.

سلول‌های بدخیم نسبت به سلول‌های طبیعی دارای تغییرات و یا انحرافاتی هستند؛ علائمی شامل تغییر در اندازه، شکل و ظاهر هسته سلول و افزایش تقسیم سلولی. سلول‌های بدخیم همچنین می‌توانند نظم و آرایش سلول‌های طبیعی درون بافت سینه را بهم بزنند. پاتولوژیست‌ها قادر خواهند بود سرطان را بر اساس تغییرات مشاهده شده، ارزیابی چگونگی ظاهر سلول‌های غیرطبیعی و مشاهده اینکه آیا یک نوع تغییر وجود دارد و یا مجموعه‌ای از تغییرات، تشخیص دهند. این نتایج به هدایت در درمان سرطان سینه کمک کننده است.

ارزیابی‌های حاصل از آسپیراسیون سوزنی محدود به نمونه‌های کوچکی که گرفته می‌شوند، هستند .برای تعیین اینکه سرطان در مراحل اولیه خود است و یا در مرحله پیشرفته، باید بیوپسی بافتی انجام شود. وقتی که توده سرطان سینه از طریق جراحی برداشته می‌شود، سلول‌های تومورال و در برخی موارد سلول‌های بافت کناری و غدد لنفاوی توسط پاتولوژیست جهت ارزیابی میزان گسترش سرطان مورد آزمایش قرار می‌گیرند.

راه‌های درمان:

اگر تشخیص پاتولوژیست سرطان سینه باشد، در آن صورت آزمایش‌های متعددی وجود دارد که ممکن است بر روی سلول‌های سرطانی بافت انجام شود. نتایج حاصل از این آزمایش‌ها پیش‌آگهی بیماری را نشان می‌دهد و به انکولوژیست (متخصص سرطان) در انتخاب نحوه درمان کمک می‌کند و گیرنده‌های استروژن و پروژسترون مفیدترین آنها هستند.

HER-2/neu

• HER2/neu یک انکوژن همراه با رشد سلولی است. سلول‌های اپیتلیال طبیعی دارای دو کپی از ژن HER2/neu هستند که مقادیر کمی از پروتئین HER2 را بر روی سطح سلول‌های خود تولید می‌کنند. در 20 تا 30 درصد سرطان‌های بدخیم سینه، ژن HER2/neu تکثیر یافته و پروتئین آن بیش از حد بیان می‌گردد. این تومورها به داروهایی جواب می‌دهند که بطور اختصاصی به پروتئین‌های بیش از حد بیان شده، باند می‌شوند. داروی شیمی درمانی بنامHerceptin (tastuzumab) گیرنده‌های پروتئین را بلوکه کرده، تکثیر ادامه‌دار و رشد تومور را مهار می‌کند. در خانم‌هایی که ژن HER2/neu تکثیر یافته، به داروی هرسپتین خوب جواب داده و پیش‌آگهی بیماری در آنها خوب است.
• جایگاه گیرنده‌های استروژن و پروژسترون (ER ,PR) بعنوان نشانگرهای پیش‌آگهی دهنده مهم هستند. سلول‌های سرطان سینه که دارای گیرنده‌های استروژن و یا پروژسترون هستند، می‌توانند به استروژن و یا پروژسترون باند شوند. این هورمون‌های زنانه رشد سلول‌ها را افزایش داده و می‌توانند باعث رشد سلول‌های سرطانی دارای گیرنده‌های استروژن و پروژسترون شوند. هرچه درصد سلول‌های سرطانی که دارای گیرنده‌های مذکور باشند بیشتر باشد و به همین ترتیب هرچه تراکم بیشتری بر روی سلول‌ها داشته باشند (تعداد گیرنده‌ها در سلول) پیش‌آگهی بیماری بهتر است. این موضوع بخاطر آن است که سرطان‌های وابسته به هورمون اغلب به درمان‌های هورمونی پاسخ خوبی می‌دهند.

پایش درمان:

آزمایش‌های خون برای ارزیابی درمان (جواب و یا عدم جواب تومور به درمان و یا عود بیماری) بکار می‌روند. برخی از این آزمایش‌ها ممکن است برای خانم‌هایی درخواست شود که ریسک زیادی برای ابتلای به سرطان پستان دارند تا مشخص شود که آیا این احتمال در آنان منشأ ژنتیکی دارد یا خیر.

• CA 15-3 (یا CA 27.29 ) تومور مارکری است که به فواصل پس از درمان برای پایش درمان و نیز جهت بررسی عود سرطان سینه درخواست می‌شود. این تومورمارکر بعنوان تست غربالگری سرطان سینه بکار نمی‌رود اما می‌توان از آن برای بررسی وجود سرطان سینه در بانوانی که قبلاً مبتلا بوده‌اند استفاده کرد.

سایر آزمایش‌ها:

آزمایش‌های متعددی که در حال حاضر وجود دارند و بعلاوه بسیاری آزمایش‌های دیگری که در حال بررسی و تحقیق می‌باشند، تعداد زیادی از الگوهای ژنتیکی را در بافت تومورال سرطان سینه ارزیابی می‌کنند. این آزمایش‌ها بعنوان آزمایش‌های پیش‌بینی کننده عود سرطان سینه و نتیجه درمان مورد بررسی قرار گرفته‌اند. انجمن انکولوژی بالینی آمریکا (ASCO) موارد متعددی از آنها را در آخرین توصیه‌های خود (2007) برای استفاده از تومور مارکرها در سرطان سینه ذکر کرده و برخی از آنها را در راهنماهای درمان سرطان سینه در شبکه یکپارچه ملی سرطان (2011) گنجانده است. در بیشتر موارد این آزمایش‌ها امیدوار کننده هستند، اما اطلاعات لازم برای تحکیم استفاده بالینی روزمره از آنها هنوز کافی نیست. نمونه‌هایی از این آزمایش‌ها که توسط برخی از پزشکان درخواست می‌شوند عبارتند از:

• Oncotype DX انجمن انکولوژی بالینی آمریکا (ASCO) اظهار می‌دارد که این آزمایش که 21 ژن را ارزیابی می‌نماید می‌تواند برای پیش‌بینی خطر عود سرطان در کسانی که در آنها سرطان سینه در مراحل اولیه خود بتازگی تشخیص داده شده است، غدد لنفاوی آنها نشانه‌ای از سرطان نداشته باشد، دارای تومورهای استروژن رسپتور مثبت باشند، و داروی تاموکسیفن مصرف می‌کنند مورد استفاده قرار گیرد.
• MammaPrint test این تست تاکنون در اروپا مورد استفاده بود ولی اخیراً توسطFDA  برای استفاده در ایالات متحده نیز معرفی شده است. این آزمایش الگوهای رفتاری ژن را در 70 نوع ژن تومورال ارزیابی می‌کند. این تست برای پیش‌بینی عود سرطان سینه و یا حالت متاستاتیک سرطان مذکور در خانم‌هایی که در مراحل ابتدایی سرطان هستند و سن آنها کمتر از 61 سالگی است و از نظر غدد لنفاوی نیز منفی باشند، کمک کننده است.

تست‌های دیگری نیز همچون DNA Ploidy و Ki-67  و یا سایر مارکرهای پرولیفراسیونی برای بررسی برخی موارد سرطان سینه وجود دارد. در هر حال مراجع تصمیم‌گیر معتقدند که HER2/neu و جایگاه گیرنده‌های استروژن و پروژسترون مهم‌ترین مواردی هستند که باید در ابتدا مورد ارزیابی قرار گیرند. نتایج سایر آزمایش‌ها فاقد ارزش برای درمان بوده و هنگامی که با درجه و مرحله بیماری مقایسه می‌شوند بطور مستقل اهمیت خاصی در پیش‌آگهی بیماری ندارند.

برخی مراکز درمانی از این تست‌ها برای دست‌یابی به اطلاعات بیشتری در ارزیابی بیماران استفاده می‌کنند و تشخیص اهمیت دادن به آنها با تیم درمان کننده سرطان است.

ارزیابی‌های غیر آزمایشگاهی

علاوه برتست‌های آزمایشگاهی، ارزیابی‌های غیر آزمایشگاهی هم وجود دارد که به همان اندازه مهم هستند، این موارد شامل:

• ماموگرافی که بطور مؤکدی بعنوان یک ابزار غربالگری توصیه می‌شــــــود. در غربالگری ماموگرام از فن‌آوری X- ray برای تهیه یک تصویر از سینه‌ها استفاده می‌شود و قادر خواهد بود که سرطان سینه را تا دو سال قبل از آنکه یک توده آنقدر بزرگ شود که از طریق معاینه بالینی و یا بررسی توسط خود بیمار تشخیص داده شود، نشان دهد.
• فن‌آوری‌های جدیدتر مانند ماموگرافی دیجیتال و تشخیص با کمک رایانه، احتمال ارائه تصویر واضح‌تری از ماموگرافی را در برخی موارد بدنبال دارد؛ بویژه در خانم‌های جوان‌تر که بافت سینه آنها اغلب بسیار متراکم‌تر است برای نشان دادن یک تصویر واضح از تومور در فیلمX- ray که در ماموگرافی استاندارد استفاده می‌شود، ممکن است بهتر باشد که از روش اولتراسوند و یاMRI  بهره گرفته شود.

مرحله بندی

سرطان سینه برحسب اندازه تومور و میزان گسترش آن در بدن تقسیم بندی می‌شود. بطور کلی کمترین حد مرحله بندی، متعلق به کمترین حد گسترش سرطان خواهد بود. مشخص کردن مرحله سرطان می‌تواند در انتخاب نوع درمان و تثبیت پیش‌آگهی بیماری بطور مثال پیش‌بینی دوره بیماری و میزان شانس بهبودی و یا عود بیماری کمک کننده باشد.

مرحله سرطان	اندازه تومور	محل
مرحله 0		محدود درون مجاری (کارسینوم مجاری درجا، DCIS) یا محدود درون لوبول‌ها (کارسینوم لوبولار درجا، LCIS)
مرحله I	قطر کمتر از 2 سانتیمتر (3/4 اینچ)	تومور به خارج از مجاری گسترش پیدا کرده ولی هنوز محدود است بدرون بافت پستان
مرحله II
مرحله IIA	قطر کمتر از 2 سانتیمتر	گسترش به غدد لنفاوی زیر بغل
	قطر بین 2 تا 5 سانتیمتر (2 تا 3/4 اینچ)	بدون گسترش به غدد لنفاوی
مرحله IIB	قطر 2 تا 5 سانتیمتر	گسترش به غدد لنفاوی
	قطر بیش از 5 سانتیمتر	بدون گسترش به غدد لنفاوی
مرحله III
مرحله IIIA		گسترش به غدد لنفاوی زیر بغل که به همدیگر یا ساختارهای دیگری چسبیده‌اند و ممکن است به غدد لنفاوی پشت استخوان سینه گسترش یافته باشد.
مرحله IIIB	با هر اندازه‌ای	گسترش به دیواره قفسه صدری یا پوست روی پستان، ممکن است به غدد لنفاوی زیر بغل و یا به پشت استخوان سینه نیز گسترده شده باشد. سرطان سینه التهابی، نوعی نادر از سرطان که تشکیل توده نمی‌دهد، معمولاً بخاطر اینکه پیشرونده است در این گروه قرار می‌گیرد.
مرحله IIIC	با هر اندازه‌ای	گسترش به غدد لنفاوی زیر بغل و غدد لنفاوی پشت استخوان سینه و یا بالای استخوان ترقوه
مرحله IV	با هر اندازه‌ای	گسترش به اندام‌های دور مانند استخوان و کبد
مرحله عود بیماری	با هر اندازه‌ای	سرطان سینه‌ای که پس از درمان تشخیص داده نشده است ولی اکنون در هر ناحیه‌ای از بدن قابل تشخیص است.

درمان

در بیشتر موارد سرطان سینه با عمل جراحی و خارج کردن توده سرطانی تا آنجایی که امکان داشته باشد و سپس با استفاده از یک یا چند روش درمانی دیگر برای کشتن یا کنترل سلول‌های سرطانی باقیمانده درمان می‌شود.

لومپکتومی (Lumpectomy) عمل جراحی است که در آن بافت سرطانی برداشته می‌شود در حالیکه مابقی بافت سینه دست نخورده باقی می‌ماند.

ماستکتومی (Mastectomy) عمل جراحی وسیع‌تری است اما می‌تواند در میزان بافت برداشته شده سینه و یا بافت‌های کناری متفاوت باشد.

گرچه ماستکتومی سابقاً درمان ترجیحی حتی در مرحله اولیه سرطان سینه بود، ولی امروزه روش‌های درمانی زیادی در اختیار است.

لومپکتومی و پرتو درمانی متعاقب آن نشان داده است که به اندازه ماستکتومی در درمان بسیاری از سرطان‌های سینه در مرحله اولیه مؤثر بوده است. در انجام لومپکتومی یا ماستکتومی، پزشک ممکن است بخشی و یا تمامی غدد لنفاوی زیر بغل را بردارد و برای بررسی میزان گسترش سرطان، درخواست آزمایش پاتولوژی نماید.

استفاده از پرتودرمانی، شیمی درمانی و سایر درمان‌های دارویی دیگر بستگی به شخص بیمار، خصوصیات سرطان و میزان گسترش سرطان دارد.‌ درمان‌های دارویی ممکن است شامل تاموکسیفن، مهار کننده‌های حلقوی و سایر داروهای ضد استروژنی باشد که سرطان‌های حساس به هورمون را هدف قرار می‌دهند. آنهایی که پروتئین  HER2/neu را بیش از حد بیان می‌کنند ممکن است از درمان با هرسپتین (trastuzumab) سود ببرند. دامنه وسیعی از تحقیقات جدید در مقوله درمان سرطان سینه انجام می‌شود و پزشک بهترین منبع اطلاعات درباره انتخاب درمان است. داروهای جدیدی با عوارض جانبی کمتر از درمان‌های رایج در حال عرضه هستند، همچنین داروهای امیدبخش هدف گیرنده ژن و واکسن‌هایی وجود دارند که سابقاً در موارد محدود و یا بصورت آزمایشی مورد استفاده قرار می‌گرفتند.

مرجع: WWW. Labtestonline.org.uk 2012

سرطان سینه (قسمت اول)

سرطان تخمدان

سرطان رحم

 

برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید