?Why aren’t more laboratories Empowered
March 2015
Sten Westgard, MS
چرا آزمایشگاه‌های بیشتری توانمند نشده‌اند؟
مارس 2015
استن وستگارد، MS
توضیح مترجم: در شماره‌ی 134 اخبار آزمایشگاهی (اسفند 93/ فروردین 94) ترجمه‌ی مقاله‌ای با عنوان “رویکرد پایین به بالا به تضمین کیفیت” تقدیم گردید که در آن نویسندگان به شرح برنامه‌ی نوینی برای پایش کیفیت با عنوان “توانمندسازی فرآورده‌های تشخیصی” (Empower IVD) پرداخته بودند. اخیراً آقای استن وستگارد (پسر پروفسور وستگارد) در مقاله‌ای که بر روی سایت وستگارد منتشر کرده است ضمن توصیف این برنامه نکات جالبی را در رابطه با جنبه‌های گوناگون آزمایشگاه مطرح کرده است که بی‌گمان مطالعه‌ی آن بسیار سودمند خواهد بود.
قدردانی: از جناب آقای دکتر محمدرضا عابدی سردبیر محترم نشریه‌ی وزین اخبار آزمایشگاهی در قبول انتشار این ترجمه، از آقای استن وستگارد بابت اجازه‌ی رایگان برای ترجمه و انتشار مقاله‌شان، و نیز از جناب آقای دکتر مهدی صابونی بابت زحمت و دقت فراوان در ویرایش این ترجمه، سپاس فراوان دارم.
حسن بیات؛ دانش‌آموخته‌ی علوم آزمایشگاهی
توجه: مؤ‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌سسه‌ی Westgard QC هیچ رابطه‌ی مالی یا بازرگانی با “Empower IVD* Globe” ندارد. ما فقط به آنچه که ایشان انجام می‌دهند واقعاً علاقمندیم.
چند سال پیش ما آزمایشگاهها را تشویق کردیم به تلاش جدیدی که برای ایجاد یک ارزیابی کیفیّت خارجیِ حقیقتاً سودمند اجرا می‌شود، بپیوندند. اوّلین میـــــوه‌های طرح ” توانمندسازی فرآورده‌های تشخیصی” (Empower IVD)، در قالب مطالعاتی که به فراهم کردن اطّلاعاتی درباره‌ی وضعیّت کیفیّت، عیارمندسازی[1]، هماهنگ‌سازی[2]، و غیره انجامیده است، به بار نشسته است.
چه چیزی توانمندسازی IVD را از برنامه‌ی متوسط EQA یا PT شما متمایز می‌کند؟ این طرح یک رویکرد چند جانبه است، شامل:
(1) مقایسه‌ی جامع روش‌ها با استفاده از مجموعه‌ای از نمونه‌های یخزده‌ی تک- دهنده،
(2) پایش صدک‌های بیماران،
(3) ارزیابی عملکرد IQC بین آزمایشگاهها و تولیدکنندگان، و
(4) آموزش کیفیّت سنجشی.
آیا در این طرح چیزی هست که خوشمان نیاید؟
سرمقاله‌ی اخیر CCLM[3] ضمن تأیید طرح توانمندسازی IVD خاطرنشان می‌کند که این برنامه‌ی ویژه، سطح بالایی از کیفیّت را فراهم می‌سازد و همه‌ی مسئولیّت‌های آزمایشگاه را در رابطه با ردیابی‌پذیری روش‌ها و تضمین این که روش‌ها به طور پیوسته به هدف‌های بیان شده برای آن‌ها دست می‌یازند، به جا می‌آورد. به بیان دیگر، با شرکت آزمایشگاه در توانمندسازیIVD، بسیاری از الزامات مدیریّتی و فنّی معیارهای ISO برآورده می‌شود.
با وجود این، آینده‌ی توانمندسازی IVD اصلاً تضمین شده نیست. دور اوّل توانمندسازیIVD بدون دریافت هزینه از آزمایشگاهها اجرا شد. بیشترین هزینه برای آزمایشگاه‌های شرکت کننده، فقط صرف وقت و تلاش‌شان بود. اینک زمان آن فرا رسیده است که این برنامه راهی برای درآمدزایی و افزایش اعضا بیابد. اگر آزمایشگاهها از پرداخت هزینه خودداری کنند، این برنامه به بار نخواهد نشست.
به راستی چرا فروختن کیفیت بسیار سخت است؟
تفکر کوتاهمدت در برابر بلندمدت
باید با تفکیک بین دو نیّت شرکت در تضمین کیفیّت خارجی/ مهارت‌آزمایی (EQA/PT) شروع کنیم. نخست اینکه شرکت در این برنامه‌‌ها اقدامی در راستای انطباق با الزامات قانونی است. سازمان‌های نظارتی در سطح ملّی و بین‌المللی، EQA/PT را برای بسیاری از آزمایشگاهها الزامی می‌دانند. اگر شما در EQA/PT شرکت نکنید، ممکن است پروانه‌ی فعالیت، وصول مطالبات، یا هردو را از دست بدهید. جنبه‌ی منفی این انطباق اجباری آن است که نوع EQA/PT را تعیین نکرده است، بنابراین هیچ فرقی بین یک برنامه‌ی EQA/PT ارزان‌تر و توافق- بنیان و یک برنامه‌ی EQA/PT گران‌تر، با ردیابی‌پذیری علمی‌‌تر و درستی-بنیان، وجود ندارد.
با این حساب برای آزمایشگاه‌هایی که صرفاً به دنبال انطباق هستند، انگیزه‌ی چندانی برای شرکت در EQA/PT برتر باقی نمی‌ماند. بیشترین سود عاید از EQA/PT درستی- بنیان نصیب بیمار و صنعت می‌شود، نه آزمایشگاه شرکت‌کننده. چنانچه آزمایشگاه‌های بیشتری در EQA/PT درستی- بنیان شرکت کنند، در درازمدت درباره‌ی ردیابی‌پذیری روش‌هایشان بیشتر خواهند دانست و این دانسته‌ها در تصمیم‌گیری‌های ایشان هنگام خرید به کار خواهد آمد– به طور نظری ایشان از این توانمندی برخوردار خواهند شد که روش‌ها و دستگاه‌هایی خریداری کنند که ردیابی‌پذیری بیشتر، دقّت بیشتر و درستی بیشتری دارند. با وجود این، در کوتاهمدت، ممکن است یک برنامه‌ی مهارت‌سنجی درستی- بنیان، آزمایشگاه را از نارسایی یا کاستی در کیفیّت روش‌ها با خبر کند، خبری که ممکن است برای آزمایشگاه چندان خوشایند نباشد. هم برای آزمایشگاهها و هم برای تولیدکنندگان، دانستن این که روش بدی در دست دارند– و در این مورد، کار زیادی درباره‌ی آن از دستشان برنمی‌آید– خبر خوشی نیست؛ چرا باید از حقیقت مطلق باخبر شوید وقتی که یک حقیقت نسبی به شما اجازه می‌دهد به کسب و کارخود ادامه دهید بدون این که مجبور باشید تلاش بیشتری بکنید؟
چالش دیگر این است که تفکّر کوتاهمدت همواره به سوی روش‌های ارزان‌تر و دارای کیفیّت پایین‌تر تمایل دارد، حال آن که کیفیّت بالاتر معمولاً نیازمند نگاه بلندمدت یا دست‌کم چشم‌انداز وسیع‌تر است. آزمون‌های ارزان قیمت، انطباق با قوانین و برقراری دخل و خرج آزمایشگاه را آسان می‌کنند، اما بیرون از چهاردیواری آزمایشگاه، این بیماران هستند که هزینه‌ی آن را می‌پردازند. آنان رنج می‌برند زیرا زمان بیشتری طول خواهد کشید تا آزمایشگاهها خطاهای مهمّ بالینی را شناسایی کنند. بیماران ناگزیر هزینه و وقت بیشتری را در مراکز درمانی صرف می‌کنند و در همان حال ما بارها و بارها آزمون‌های کم‌کیفیّت را به کار می‌بندیم. وقتی که اقتصاد درمان بر روی نتایج آزمایشگاهی کم‌کیفیّت بنا شده باشد، کلّ اقتصاد درمان آسیب خواهد دید.
در مقابل، دستاوردهای کیفیّت بالا گاهی نصیب آزمایشگاه نمی‌شود، بلکه نصیب بیمار و اقتصاد بزرگ‌تر می‌شود. اگر ما یک روش دارای کیفیّت بالا را به کار بگیریم و در نتیجه یک بیماری را در مراحل اولیه‌تر، زودتر، و سریع‌تر شناسایی کنیم، بیمار می‌تواند زودتر مرکز درمانی را ترک کند و به کار بازگردد. منافع حاصل از این کار نصیب فرد، خانواده‌اش، و اقتصاد وسیع‌تر می‌شود، اما شاید الزاماً به آزمایشگاه یا تولیدکننده سودی نرساند. به بیان دیگر، کیفیّت بالای آزمایشگاهی، بسیاری از جنبه‌های خیر عمومی را در بر دارد، که بنابراین مستلزم وضع مقررّات بیشتری از سوی دولت‌ها و دیگر نهادهای اعتباربخشی است. امید بستن به این که دست نامرئی بازار به ناچار آزمایش‌های دارای کیفیّت بالا را ترجیح خواهد داد، کافی نیست.
اولویت‌های بیان شده در آزمایشگاهها در مقابل اولویت‌های درک شده
اقتصاددانان اغلب از “اولویت‌های بیان شده” و “اولویت‌های درک شده” سخن می‌گویند. وقتی شما از افراد بپرسید که در رابطه با یک خودرو، یا خدمت، یا آزمون آزمایشگاهی به چه جنبه‌هایی بها می‌دهند، ممکن است ایشان چیزی را به شما بگویند که کاملاً متفاوت باشد با آن چه که هنگام خرید واقعی آن محصول یا خدمت انجام می‌دهند. ساده‌ترین مثال آن، این ضرب‌المثل است:”امریکایی‌ها از تناسب اندام سخن می‌گویند، اما چرب و چیلی می‌خورند[4].” ضرب‌المثل معادل در آزمایشگاه پزشکی این است، “آزمایشگاهها و تولیدکنندگان از کیفیّت سخن می‌گویند اما ارزان را می‌خرند.”
وقتی که برنامه‌های PT/EQA توافق- بنیان غالب هستند، آزمایشگاهها واقعاً از کیفیّت حقیقی روش‌هایشان خبر ندارند و تولیدکنندگان هم نگران آگاهی مشتریانشان نیستند. نوعی عدم تقارن در دانسته‌ها وجود دارد؛ سازنده از نقاط قوّت و ضعف عملکردش خبر دارد (یا دست‌کم می‌توانست از آن خبر داشته باشد) در حالی که مشتری برای تعیین این که کدام روش، دستگاه، یا سازنده بهتر است، توانایی کمی دارد. در نتیجه تولیدکنندگان روش‌های کم‌کیفیّت‌تر و کمتر ردیابی‌پذیر را خواهند فروخت و آزمایشگاهها در جهالت (سعادتمندانه؟) و انکارپذیری قابل باور از آن روش‌ها استفاده خواهند کرد. همه در حال انطباق با قوانین هستند و هیچ کس از وسعت مشکل خبر ندارد.
توانمندسازیIVD و دیگر برنامه‌های مهارت سنجی درستی- بنیان این نوید را می‌دهند که تفاوت‌های قابل توجّه در روش‌ها و کیفیّت را آشکار کنند، و همچنین به طور اساسی به آزمایشگاهها آگاهی‌رسانی کنند. وقتی که حقیقت درباره‌ی کیفیّت روش‌ها آشکار شود، برخی از تولیدکنندگان سود خواهند برد، اما بیشتر تولیدکنندگان زیان خواهند دید؛ برخی آزمایشگاهها خوشحال خواهند شد، اما بیشتر آزمایشگاهها از دانستن اینکه برای رسیدن به کیفیّتی که پیش ازآن گمان می‌کردند به آن دست یافته‌اند لازم است تلاش بیشترو منابع افزون‌تری صرف کنند، روش‌ها را عوض کنند، عملکردهایشان را تغییر دهند، و غیره، ناخشنود خواهند شد.
نتیجه‌گیری: آیا شما توانمند شده‌اید؟ یا این که توانایی را به فرد دیگری واگذار کرده‌اید؟
آینده‌ی آزمایشگاه براین اساس که ما چگونه به این پرسش‌ها درباره‌ی کیفیّت پاسخ می‌دهیم شکل خواهد گرفت. چنانچه تصمیم آزمایشگاهها بر این نباشد که چالش کیفیّت و ردیابی‌پذیری روش‌ها را با آغوش باز بپذیرند و در عوض اجازه دهند که مراجع بالاتر این فرآیند را بر آنان تحمیل کنند، شاهد یک سیر قهقرایی خواهیم بود. تعداد کمتری از آزمایشگاهیان با دانشی اندک‌تر در خدمت تجهیزات بزرگ‌تر و بزرگ‌تر خواهند بود، و یک ذهنیّت کارخانه‌ای جایگزین اصول حرفه‌ای ما خواهد شد؛ آزمایشگاهیان به مشتی از زندانیان فرآیندها تبدیل خواهند شد که جز پوست و استخوانی از ایشان باقی نمانده است. توانایی قضاوت و تصمیم‌گیری از مؤسسات مراقبت سلامت به جای دیگری نقل مکان خواهد کرد، و به احتمال زیاد به دست کسانی خواهد افتاد که کمتر درباره‌ی کیفیّت می‌دانند و بیشتر دلواپس هزینه‌ها هستند. آزمایشگاهها از درون تراشیده خواهند شد تا جایی که به تولید کنندگان صرف عدد تبدیل خواهند شد؛ استقلال اندکی داشته، و مهار کمی بر سرنوشت خویش خواهند داشت. شوربختانه، بیماران نخواهند دانست که مراقبت بهتر هم امکان‌پذیر است، زیرا ما حتا برای آگاه کردن ایشان در دسترس نخواهیم بود.
توانمندسازی: چرا ما نه؟
[1]Standardization
[2]Harmonization
[3]Clinical Chemistry and Laboratory Medicine
[4]Americans talk fit but eat fat
برای دانلود فایل pdf بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام