تفسیر نتایج بیوشیمی

ارزیابی کیفیت خارجی درخصوص تفسیر نتایج بیوشیمی

دکتر شاهرخ مستور تهرانی

مقدمه مترجم:

مقاله‌ای که ترجمه آن را ملاحظه می‌فرمایید با این پیش فرض نگاشته شده است که تفسیر نتایج آزمایش‌ها بخشی از وظایف پزشک آزمایشگاه می‌باشد لذا این مقاله به برخی تلا‌ش‌های انجام‌شده جهت استانداردسازی و ارزیابی کیفیت توصیه‌های (comments) لازم از سوی مسئول فنی آزمایشگاه در ذیل برگه‌های جواب بیمار اشاره دارد. این توصیه‌ها قطعاً به درک بهتر و تفسیر صحیح‌تر نتایج توسط پزشک معالج کمک خواهد کرد. متأسفانه هم به لحاظ تاریخی و هم به دلایل دیگر همکاری و تعامل بایسته بین پزشک معالج و مسئول فنی آزمایشگاه در کشور ما   وجود ندارد. امیدواریم با نقل تجربه‌ها و استانداردهای موجود در کشورهای پیشرفته، زمینه افزایش تعامل بین پزشک و آزمایشگاه فراهم شود و نتایج سودمند آن عاید بیماران گردد.

 

ارائه تفسیر بالینی از نتایج آزمایشگاهی جزئی ضروری از خدمات تشخیصی بیوشیمی بالینی می‌باشد. جهت اطمینان از کیفیت این بخش و نیز ارتقاء آموزش و مهارت‌های ضمن خدمت، مهارت‌سنجی یا ارزیابی کیفیت خارجی EGA می‌تواند مفید واقع گردد.

جزئیات برنامه (PRC Program) Patient Report Comment Program که توسط کالج سلطنتی پاتولوژیست‌های کانادا (RCPA) تهیه شده است در این مقاله مورد بررسی قرار می‌گیرد. گروه هدف این برنامه پاتولوژیست‌ها، دانشمندان بالینی و کارآموزان می‌باشد. برای شرکت‌کنندگانی که ثبت‌نام کرده‌اند ماهانه یک گزارش شامل جزئیات نتایج بیوشیمی ارسال می‌گردد و آنها تفسیر خود را از نتایج بازپس می‌فرستند. تفسیرهای دریافتی به اجزای کوچک‌تر تجزیه شده و در غالب عبارات کلیدی متداول بیان می‌شوند. یک گروه متخصص جملات کلیدی را بررسی کرده و به تناسب آنها را طبقه‌بندی می‌کنند و درنهایت پیش‌نویس تفسیر، خلاصه وضعیت و توجیه منطقی آن را فراهم کرده و به شرکت‌کنندگان بازمی‌گردانند.

در میان تفاسیر مشارکت‌کنندگان PRC Program تفاوت‌های کیفی چشمگیری مشاهده می‌شود. هدف اولیه این برنامه EQA خودآموزی درزمینهٔ تفسیر نتایج است و اینکه این برنامه به‌عنوان یک فعالیت بهبود حرفه‌ای مستمر شناخته شود. درحالی‌که شواهدی مبنی بر کاربرد توصیه‌های تفسیری در بهبود سرانجام بیماران وجود دارد، برای مشاهده تأثیر EQA بر ارتقاء کیفیت تفاسیر آزمایشگاهی باید منتظر ماند.

بیشتر نتایج تولیدشده توسط آزمایشگاه‌های بیوشیمی ماهیت عددی دارند. مفهوم این نتایج به‌ویژه کاربرد آنها در تشخیص، پیش‌آگهی و مداوای بیماران توسط پزشک معالج استنتاج می‌شود. به‌کارگیری صحیح این اعداد و تفسیر درست آنها در راستای معالجه بهینه بیمار حیاتی می‌باشد. علاوه بر نتایج عددی، بیشتر گزارش‌های بیوشیمی شامل حدود مرجع بوده و تعداد کمی از گزارش‌ها هم دارای توصیه تفسیری (Interpretative Comment) می‌باشند. در مورد آناتومیکال پاتولوژی موضوع برعکس است، یعنی بخش تفسیری گزارش قسمت اصلی گزارش را تشکیل می‌دهد. افزودن توصیه تفسیری به نتایج آزمایش بیوشیمی از سوی پزشکان تازه‌کار و پزشکان عمومی پذیرش روزافزونی یافته است چرا که این پزشکان در تفسیر نتایج چندان راحت و متبحر نیستند (2 و 1). سایر دلایل گسترش ارائه تفسیر نتایج در آزمایشگاه‌های کلینیکال عبارتند از:

  • ظهور مستمر آزمایش‌های جدید و پیچیده به‌ویژه آزمایشات ژنتیک که الگوریتم‌های پیچیدگی انجام آزمایش و تفسیر آن بیشتر می‌شود.
  • افزایش ارائه داده‌های الکترونیک که پزشک را مجبور می‌سازد با حجم بالایی از داده‌ها تعامل داشته باشد و ارائه یک تفسیر از این داده‌ها می‌تواند کار پزشک درمانگر را آسوده‌تر کند.
  • رهنمودهای بالینی و قانون و پروتکل‌هایی که تجویز آزمایش صحیح و تفسیر و پیگیری آن را تشویق و یا الزام می‌نمایند.
  • توسعه و تکامل expert systems در سیستم‌های آزمایشگاهی مدرن که قادر به ایجاد الگوریتم‌های تفسیری می‌باشند (4 و 3).

در برخی کشورها ارائه تفسیر شفاهی یا کتبی از سوی آزمایشگاه شیمی بالینی به‌عنوان عملکرد و مسئولیت آزمایشگاه پذیرفته شده است (8-5).

در متن ایزو 15189 به‌ویژه در بخش اخلاق (C6.1) اظهار می‌دارد که آزمایشگاه مسئول است تا از تفسیر درست نتایج آزمایش مطمئن گردد. این خدمت اضافه، چنانچه با استقبال پزشکان معالج مواجه شود در جاهایی که پزشک امکان انتخاب آزمایشگاه را دارد، یک مزیت رقابتی به‌حساب می‌آید.

گرچه تفسیر آزمایش توسط آزمایشگاه می‌تواند به بهبود عاقبت بیمار کمک کند اما باید توجه داشت که کیفیت این تفسیر بالا باشد و منجر به راهنمایی اشتباه پزشک معالج نگردد (7-5).

انجمن بیوشیمی بالینی بریتانیا (ABC) در رهنمود خود تحت عنوان “صلاحیت کسی که توصیه‌های تفسیری ارائه می‌کند” اظهار می‌دارد از آنجا که هدف از ارائه توصیه تفسیری کمک به پزشک معالج در اتخاذ تدابیر درمانی برای بیمار است لذا ضروری است که ارائه‌دهنده تفسیر، صلاحیت این کار را داشته باشد (9).

 

بهترین عملکرد در ارائه توصیه‌های تفسیری

  • برای ارائه توصیه‌های تفسیری دقیق دانش و تجربه کافی ضرورت دارد. همکاران تازه‌کار این اقدام را تحت نظر افراد صاحب صلاحیت می‌توانند انجام دهند. برای کارکنان ارشد انجام تفسیر می‌تواند در غالب برنامه‌های ارزیابی همگروه و نمایش ارتقاء حرفه‌ای مستمر انجام شود.
  • شرکت در برنامه ارزیابی کیفیت خارجی EQA تفسیر آزمایشگاهی و انجام مناسب آن.

 

برنامه‌های ارزیابی کیفیت خارجی برای توصیه‌های تفسیری در بیوشیمی بالینی

هدف از اجرای این برنامه توسط RCPA این بود که همکاران آزمایشگاهی بتوانند توانایی خود را در تفسیر نتایج آزمایشگاهی بیازمایند، ضمن اینکه این برنامه جزئی از برنامه ارتقاء و ارزیابی کیفیت می‌باشد (10 و 4 و 3). ایده این کار از اقدام انجمن بیوشیمی بالینی بریتانیا ABC)) گرفته شد. آنها در برنامه‌ای تحت عنوان “case for comments” موردی را جهت اعضاء از طریق ایمیل ارسال می‌کردند و هفته بعد خلاصه تفسیرها را که اعضاء ارائه داده بودند، منتشر می‌نمودند (11). این اقدام در سال 2001 توسط برنامه ملی ارزیابی کیفیت خارجی بریتانیا (NEQAS) به‌طور رسمی برای ارزیابی کیفیت تفسیر آزمایشات بیوشیمی بالینی بکار گرفته شد (12 و 5).

 

برنامه RCPA برای ارزیابی کیفیت بیوشیمی بالینی

PRC Program در سال 2000 شروع شد و در سال 2001 تبدیل به یک برنامه رسمی گردید (4 و 3). از آزمایشگاه‌هایی که در برنامه‌های EQA کالج سلطنتی پاتولوژیست‌های کانادا عضو بودند دعوت به عمل آمد تا در برنامه اطمینان کیفی (CAP) ثبت‌نام کنند. برای آزمایشگاه‌هایی که در این برنامه ثبت‌نام کرده بودند ماهانه دو مورد گزارش و به مدت شش ماه توزیع گردید. (در مجموع 12 گزارش). اطلاعاتی همچون محل سکونت بیمار، سن، جنس، خلاصه اطلاعات بالینی، نتایج آزمایشات و سایر موارد ضروری در گزارش مستتر بود. تمام موارد دوازده‌گانه غیرکمپلیکه بوده و طیف متعارف آزمایش‌های بیوشیمی را پوشش می‌دادند. برای تشویق به ارائه توصیه و تفسیر جای خالی در برگه‌ها درنظر گرفته شده بود. هر آزمایشگاه می‌توانست چند پاسخ ارائه دهد یعنی هرکدام از کارمندان ذیصلاح می‌توانستند نظر خود را به‌طور مستقل ارائه کنند. جدیداً اطلاعات هر مورد در روی وبسایت (RCPA QAP) قرار می‌گرفت و اعضا می‌توانستند با رمز خود وارد شده و نکات تفسیری را اضافه نمایند (شکل 1).

 

آنالیز کامنت‌ها

هر کامنت به اجزای کوچک‌تر تقسیم می‌شد و در غالب عبارات کلیدی قرار می‌گرفت. این کار برای سهولت خلاصه کردن و تجزیه و تحلیل بیشتر بود. این اقدام فرآیندی وقت‌گیر بود و فردی که این کار را انجام می‌داد می‌بایست هم در مهارت‌های نوشتاری مسلط باشد و هم تسلط نسبی به موضوع داشته باشد. براساس دفعات استفاده از عبارات کلیدی نمودارهایی تهیه شد و به شرکت‌کنندگان ارائه گردید. نکته قابل توجه اینکه هیچگونه نمره یا امتیازی به کل تفسیر یا عبارات کلیدی آن داده نشد و نمودارها بدون هیچگونه ارزیابی به شرکت‌کنندگان عودت داده شد. البته می‌شد که به هر عبارت کلیدی یک نمره داد و مجموع نمرات را در ارزیابی تفسیر لحاظ کرد و یا اینکه عبارات کلیدی را براساس تناسب آنها طبقه‌بندی نمود.

اما در دوره آزمایشی هیچکدام از این ارزیابی‌ها به عمل نیامد چراکه فرض بر این بود که عبارت‌های کلیدی پرتکرار همچون میانه یا میانگین در برنامه‌های EQA مناسب‌ترین عبارت‌ها هستند، اما مشخص شد که این روش صحیح نمی‌باشد و برای اینکه این برنامه ارزش آموزش داشته باشد بهتر است که عبارات کلیدی ایده‌آل مشخص شوند (3).

درواقع تجربه انگلیسی‌ها در اینجا تکرار شد؛ آنها هم فکر می‌کردند که در برنامه case for comments تفسیر اغلب موارد آن‌قدر شفاف خواهد بود که منجر به آموزش بیوشیمیست‌های بالینی تازه‌کار گردد، اما در عمل بندرت چنین چیزی اتفاق افتاد. حتی در مواردی که اجماع بر روی تفسیر آزمایش وجود داشت درخصوص ارائه پیشنهاد جهت اقدام یا پیگیری، اختلاف‌نظرهای قابل‌توجهی به چشم می‌خورد (11).

ارائه‌کنندگان این برنامه دریافتند که طبقه‌بندی کردن عبارت‌های کلیدی برحسب میزان تناسب آنها با موضوع در مقایسه با ارزش‌گذاری یا نمره‌دهی به آنها اقدامی عینی‌تر می‌باشد. بازخورد مشارکت‌کنندگان نیز مؤید این نظر بود.

در سال دوم اجرای برنامه، خلاصه گزارشات قبلی به‌صورت جدولی از عبارات کلیدی به‌صورت عبارات مرجح، بی‌ربط یا غیرقابل‌قبول مرتب شدند و درنهایت عبارت‌های پیشنهادی و بهتر به همراه ادله انتخاب ارائه گردیدند.

   

شکل 1: مثالی از یک نتیجه آزمایش با جزئیات مربوطه که در وب‌سایت QAP RCPA برای شرکت‌کنندگان در برنامه PRC Program قرار داده شده تا تفسیر خود را از این نتیجه ارسال نمایند (صفحه اول)

یک گروه خبره مشتمل بر هشت پاتولوژیست و دانشمند عهده‌دار ارزیابی تفسیرها و خلاصه کردن گزارش‌ها شدند (شکل 2). برگزاری مباحثه سالانه در خصوص موارد (cases) برنامه و گرفتن بازخورد از شرکت‌کنندگان در نشست سالیانه انجمن بیوشیمیست‌های بالینی استرالیا (AACB) و انجمن کالج سلطنتی پاتولوژیست‌های استرالیا (RCPA) و همچنین تبادل‌نظر بین اعضای گروه خبره به گسترش و توسعه برنامه در طی سال‌ها کمک کرده است.

شکل 2: یک مثال از یک مورد خلاصه گزارش برنامه RCPA QAP PRC Program

جزئیات این برنامه به همراه تجزیه و تحلیل عملکرد شرکت‌کنندگان در سال 2004 منتشر شد که سبب گردید نویسندگان آن نتیجه‌گیری کنند که نیاز به بهبود استانداردهای تفسیر آزمایشگاهی وجود دارد (10). یکی از نویسندگان چنین نتیجه گرفت که ارائه تفسیر به‌جز توسط کسانی که دانش عمیق بالینی دارند می‌تواند منجر به اشتباهات فاحش گردد (13). این نتیجه‌گیری لزوم آموزش و نیز آموزش حرفه‌ای مستمر و ارزیابی کیفی خارجی را در حیطه تفسیر آزمایشگاهی مورد تأکید قرار داد.

در این مرحله تصمیم بر آن شد که اشتراک برنامه PRC Program بجای آزمایشگاه‌ها به افراد شاغل در آزمایشگاه‌ها داده شود. در حال حاضر سالانه ده مورد (case) نتیجه آزمایش در زمینه شیمی عمومی سرم و ادرار، اندوکرین، تومور مارکر، پایش داروها و سم‌شناسی برای شرکت‌کنندگان ارسال می‌گردد. ثبت‌نام در این برنامه به‌صورت بی‌نام و مخفیانه بوده و نام مشارکت‌کننده آشکار نمی‌شود. بازخورد مشارکت‌کنندگان توسط مسئولین طرح مورد بررسی قرار گرفته و عبارات کلیدی استخراج می‌گردد. برخی مشارکت‌کنندگان اظهار کرده بودند که طبقه‌بندی تفسیرها تحت عنوان “غیرقابل‌قبول” ممکن است سبب کاهش عملکرد افراد گردد، لذا این عبارت حذف گردید و بجای آن واژه گمراه‌کننده (Misleading) استفاده شد و طبقه دیگری هم تحت عنوان Not Supported ایجاد گردید (شکل 3).

شکل 3: یک مثال از خلاصه گزارش RCPA QAP PRC Program (صفحه 2) که طبقه‌بندی عبارات کلیدی را نشان می‌دهد

 

مقایسه برنامه UKNEQAS برای تفسیر توصیه‌ها

UKNEQAS تمام تفسیر را بررسی می‌کند و از 1 تا 3 به آن نمره می‌دهد. اعضای گروه بررسی کننده حدود 10 نفر هستند که پیشینه آنها متفاوت است (بیمارستان عمومی، مراکز دانشگاهی، تحصیلات پزشکی یا علمی). به هر شرکت‌کننده یک میانگین نمره تعلق می‌گیرد که براساس آن تمام شرکت‌کننده‌ها رتبه‌بندی می‌شوند (جدول 1) (14). نمره میانه و صدک 25 و 75 هم برای مقایسه مشخص می‌گردد. یک بحث کوتاه در مورد بیمار به همراه ارائه نمونه‌هایی از تفسیرهای نمره پایین، متوسط و بالا برای آموزش در جمع‌بندی نهایی منظور می‌شود.

جدول 1

 

ارزیاب‌های UKNEQAS می‌بایست صلاحیت‌های کیفی حرفه‌ای را دارا باشند (12). این مسئله قابل بحث است که آیا تمام این افراد می‌بایست در زمینهٔ شیمی پاتولوژی خبره باشــــند یا خیر. ارزیاب‌ها در RCPA PRC Program شامل مدیر برنامه، رئیسRCPA Chemical Pathology QAP  و آزمونگرانی از RCPA و AACB می‌باشند.

استاندارد ISO17043 درخصوص الزامات عمومی ارزیابی انطباق برای مهارت‌سنجی اظهار می‌دارد که نتایج قیاسی (شامل تفسیر) برای اینکه مشخص شود آیا در راستای هدف هستند باید توسط افراد خبره قضاوت شوند.

در برنامه UKNEQAS سیستم نمره‌دهی از 1- تا 3+ می‌باشد. نمره صفر به‌منزله بی‌اثر بودن تفسیر و نمره 1- نشانگر گمراه‌کننده بودن تفسیر است. در RCPA PRC Program سیستم نمره‌دهی چهار مرحله‌ای است ( ,Less relevant ,Preferred Misleading ,Not Supported) که عبارات کلیدی خنثی عموماً تحت عنوان Less relevant طبقه‌بندی می‌شوند.

استانداردسازی نمره‌دهی و مجموعه اصطلاحات هم برای برگزارکنندگان برنامه و هم برای شرکت‌کنندگان می‌تواند مفید باشد.

اعضای خبره در PRC Program برای رسیدن به اجماع با هم همفکری می‌کنند، درحالی‌که در NEQAS هر عضو به‌طور مستقل به تفسیر ارائه شده نمره می‌دهد. هرکدام از این دو روش منافع و مضار خاص خودش را دارد. مدیران PRC Program بر این باورند که طبقه‌بندی کردن عبارات کلیدی عینی‌تر بوده و اثرات آموزش آن بیشتر از سیستم نمره دادن است. ارائه Suggested Comment و توجیه منطقی تفسیر به همراه ارائه رفرانس یا دستورالعمل مورد استقبال شرکت‌کنندگان واقع می‌شود. اغلب حتی در بین اعضای پانل درخصوص طبقه‌بندی برخی عبارات کلیدی و پیشنهاد “تفسیر برتر” اختلاف‌نظر وجود دارد. برخی اختلاف‌نظرها قابل‌قبول است اما در خصوص مواردی که دستورالعمل منتشرشده‌ای وجود دارد آن دستورالعمل باید مبنای رسیدن به اجماع باشد. این موضوع پذیرفته شده است که هیچ استاندارد طلایی برای تفسیر برخی نتایج وجود ندارد. روشنگری درخصوص موارد عدم توافق برنامه، اعضا را قادر می‌سازد تا تجربه کسب کنند و به راهکار یکسان‌تری در تفسیر آزمایش برسند، به همین جهت PRC Program ارزیابی متداول را در خصوص عملکرد شرکت‌کنندگان انجام نمی‌دهد و مشارکت بیش از 50% را به‌عنوان حد قابل‌قبول تلقی می‌کند درحالی‌که UKNEQAS تصریح می‌کند که شرط قبول عملکرد مشارکت بالای 50% موارد و کسب نمره بالاتر از 0/5+ در زمان گزارش‌دهی می‌باشد (14).

گرچه برگزارکنندگان برنامه تصریح کرده‌اند که هدف این برنامه صرفاً آموزش است اما مشارکت‌کنندگان و نهادهای قانون‌گذاری بیشتر به جنبه‌های نظارتی آن می‌اندیشند.

ضرورت EQA برای کامنت‌های تفسیری در بیوشیمی بالینی ایزو 15189 می‌گوید”برنامه‌های ارزیابی کیفی خارجی باید در حد امکان چالش‌های بالینی مرتبطی را فراهم سازد تا تمامی مراحل آزمایش ازجمله مراحل پیش و بعد از آزمایش را کنترل کند.”

اگرچه EQA آنالیتیکال در تمامی بخش‌های آزمایشگاه به‌خوبی پذیرفته شده است، اما درخصوص تفسیر آزمایش که در مرحله “بعد از آزمایش” قرار دارد چنین اجماعی وجود ندارد. یک تفـــــــــاوت عمده PRC Program با برنامه‌های EQA آنالیتیکال این است که در اولی افراد (اعم از پاتولوژیست یا ساینتیست) ارزیابی می‌شوند و در دومی کل آزمایشگاه مورد ارزیابی قرار می‌گیرد. برخلاف مسئولیت جمعی در ارائه نتایج آنالیتیکال، در تفسیر آزمایش مسئولیت متوجه فردی است که آن را می‌نویسد. این مسئله ممکن است توسط شاغلین حرفه یک تهدید تلقی شود و در مرحله اول شروع PRC Program برخی همکاران از منطق این کار سؤال می‌کردند و اظهار می‌داشتند که این اقدام چماقی است که ما علیه خود بالا می‌بریم. در پاسخ به این افراد گفته شد که برعکس، این برنامه برای این است که قبل از اینکه اشکالات تفسیری ما در بیرون منعکس شود و یک نهاد دیگر به ارزیابی ما اقدام کند خود متوجه نقایص کارمان بشویم.

PRC Program اساساً به‌عنوان یک برنامه آموزش و خودارزیابی برای پاتولوژیست‌ها و بیوشیمیست‌های بالینی درنظر گرفته شده است، لذا هیچ استانداردی برای بررسی عملکرد جز شرکت در برنامه درنظر گرفته نشده است. این برنامه به کار متخصصین تک‌رشته نمی‌آید. در برنامه UKNEQAS ملاک قبولی مشارکت بالای 50% و نمره بالای 0/5+ در زمان پاسخ‌دهی می‌باشد.

با مشارکت‌کنندگانی که این شرایط را کسب نکنند توسط مدیر برنامه تماس گرفته می‌شود و در صورت لزوم راهنمایی و کمک به عمل می‌آید (14).

 

نتیجه‌گیری  

اینکه مشارکت در برنامه ارزیابی کیفیت خارجی جهت تفسیر آزمایش منجر به بهبود عملکرد می‌شود در آینده باید مشخص گردد. برنامه‌های ارزیابی کیفی خارجی جهت تفسیر آزمایش‌ها باید اهداف آموزشی و خودارزیابی داشته باشند. این برنامه‌ها می‌توانند راهنمایی برای مشارکت‌کنندگان باشند اما ارائه استاندارد طلایی در تفسیر آزمایش را از عهده برنمی‌آیند. حتی اگر شواهد دال بر این‌که توصیه‌های تفسیری به بهبود سرانجام بیمار کمک می‌کنند، کافی نباشد اما پزشکان بالینی تقریباً بالاتفاق حامی این اقدام هستند (17 و 16). واضح است که برای آزمودن نحوه اثرگذاری ارائه توصیه‌های تفسیری، به بهبود سرانجام بیمار و نیز اینکه چگونه تحصیلات و آموزش ضمن خدمت و EQA می‌تواند به ارتقاء عملکرد پاتولوژیست‌ها و پزشکان آزمایشگاهی منجر گردد محتاج بررسی‌های بیشتر است.

هماهنگی درخصوص اهداف، نام‌گذاری، معیارهای نمره‌دهی و حداقل استانداردهای لازم بررسی عملکرد در برنامه‌های مختلف EQA در سطح بین‌المللی می‌تواند حرکت به سمت ارزیابی تفسیر آزمایش‌های را به پیش ببرد.

این مقاله ترجمه‌ای است از:

Anatomy and history of an external quality assessment program for

interpretative comments in clinical biochemistry

Samuel D. Vasikaran ⁎

Department of Clinical Biochemistry, PathWest Laboratory Medicine-Royal Perth Hospital, Perth, WA, Australia

School of Pathology and Laboratory Medicine, University of Western Australia, Nedlands,WA, Australia

Clinical Biochemistry 48 (2015) 467–471

گایدلاین‌های موقت IFCC در مورد پایش بیوشیمیایی و هماتولوژیکال بیماران COVID-19

مدیریت خطا در آزمایشگاه

برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید

پاسخی قرار دهید

ایمیل شما هنوز ثبت نشده است.