تست تزانک (Tzanck)
یک ابزار تشخیصی مفید در درماتولوژی
دکتر محمد قهری
مقدمه
سیتولوژیِ تشخیصی (Diagnostic Cytology) یک دانش نسبتاً جدید است. موضوع علم سیتولوژی مطالعه سلول‌ها و خواص و ویژگی‌های داخلی و عملکردهای آن‌ها است. جرج پاپانیکولائو را به‌عنوان پدر سیتولوژیِ تشخیصی می‌شناسند، اما تزانک (Frenchman Tzanck) در سال 1947 اولین بار از این علم در تشخیص اختلالات پوستی (بیماری‌های وزیکولی– تاولی) بخصوص در تشخیص بیماری‌های پوستی هرپس سیمپلکس استفاده کرد. از آن به بعد درماتولوژیست‌ها از سیتولوژی به‌صورت وسیعی برای تشخیص انواع درماتوزهای پوستی استفاده می‌کنند. تشخیص سیتولوژیک بسیار ساده، سریع، ارزان و قابل‌اعتماد است.
روش‌های مختلف انجام آن شامل سیتولوژی ماده‌ی آسپیره شده (aspiration cytology)، تهیه گسترش از ترشحات (exudates smear)، تهیه گسترش فشــاری (imprint smear)، تهیه گسترش از تراشه‌های پوستی (skin scraping smear) و تهیه گسترش تزانک (tzanck smear) است. تشخیص سیتولوژی تومورها عموماً با این روش صورت نمی‌گیرد زیرا در اثر برش جراحی و تهیه بیوپسی نمونه مناسب برای بررسی‌های هیستوپاتولوژیک فراهم می‌شود. در مورد برخی بیماری‌ها، یافته‌های سیتولوژی ارزش تشخیصی دارند ولی در مورد برخی دیگر تنها مطرح‌کننده بیماری خاصی می‌باشند و برای تأئید نیاز به آزمایش‌های هیستولوژی دارند.
برخی از کاربردهای عملی تست تزانک به شرح زیر می‌باشند:
الف- تشخیص سیتولوژیکی اختلالات پوستی تاولی باواسطه سیستم ایمنی(immunobullous disorders) از قبیل پمفیگوس وولگاریس، نکرولایزیس سمی‌اپیدرمال (TEN)، سندرم پوسته‌شدن پوست استافیلوکوکی (SSSS)، بولوس پمفیگوئید (BP) و سندرم استیونس– جانسون (SJS) و نوعی از لیکن‌پلان (سایشی)
ب- تشخیص سیتولوژیکی عفونت‌های پوستی نظیر هرپس سیمپلکس، واریسلا زوستر، مولوسکوم کنتاجیوزوم، آبله گاوی، عفونت‌های قارچی سطحی پوسچولار یا تاولی و لیشمانیازیس.
ج- تشخیص سیتولوژیکی ژنودرماتوزها مانند بیماری هیلی– هیلی (Hailey-Hailey disease)، بیماری داریر (Darier disease) و درماتوزوزیکولار و پوسچولار نوزادان.
د- تشخیص سیتولوژی تومورهای پوستی از قبیل اپیتلیومای سلول بازال، کارسینومای سلول اسکواموس، بیماری پاژه، اریتروپلازی کوئیرات، ماستوسایتوما و هیستیوسایتوز ایکس.
در این قسمت به کاربرد تست تزانک در تشخیص عفونت‌های پوستی ناشی از هرپس سیمپلکس می‌پردازیم. کاربرد این تست در کمک به تشخیص سایر بیماری‌های پوستی بحث مستقل دیگری را طلب می‌کند.
برای تشخیص عفونت‌های ویروسی با کمک این تکنیک، نمونه‌برداری باید از وزیکول‌های جدید صورت گیرد. نمونه‌برداری از ضایعاتی که بر روی آن‌ها کروت ایجاد شده چندان مناسب نیستند و سلول‌های آلوده به ویروس در آن‌ها کمتر دیده می‌شود. ابتدا پوسته روی وزیکول را برداشته و یا کروت‌های روی ضایعات را کنار زده و کف وزیکول یا ضایعه با کمک اسکالپل استریل یا لبه یک اسپاچول استریل تراشیده شده و نمونه حاصله روی لام کشیده می‌شود. اسلاید باید کاملاً تمیز باشد زیرا آلودگی آن با اثرانگشت مانع چسبیدن سلول‌ها به سطح لام می‌شود.
در مورد ضایعات تاولی، پوسته روی یک تاول را از یک‌طرف کنار زده و با تراشیدن از کف آن نمونه مناسب برای آزمایش تهیه می‌شود. نمونه مایع تاولی معمولاً نتایج خوبی دربرندارد. بعد از آنکه اسلاید در مجاورت هوا خشک شد با گیمسا رنگ‌آمیزی می‌شود و درصورتی‌که بخواهید از رنگ پاپانیکولائو استفاده کنید لازم است که ابتدا اسلاید با الکل فیکس شود.
هرپس سیمپلکس
هرپس سیمپلکس یک ویروس دارای اسیدنوکلئیک دورشته‌ای و دارای دو نوع ویروس متفاوت (نوع 1 و 2) است که با کمک روش‌های آزمایشگاهی می‌توان آن‌ها را از یکدیگر افتراق داد. نوع 1 عموماً با عفونت‌های وزیکولی و زخمی دهان و نوع 2 با عفونت‌های تناسلی ارتباط دارد. شیوع عفونت‌های دهان با نوع 2 و عفونت‌های تناسلی با نوع 1 نیز رو به افزایش است. عفونت‌های ویروس هرپس سیمپلکس دارای 2 مرحله است، عفونت اولیه که پس از آن ویروس در یک گانگلیون (عقده) عصبی مستقر می‌شود و مرحله ثانویه که با عود بیماری در همان محل مشخص می‌شود.
وزیکول‌های هرپسی در پوست
عفونت اولیه
قسمت اعظم عفونت‌های اولیه بدون علامت می‌باشند و فقط بر اساس افزایش عیار آنتی‌بادی ایمنوگلوبین G می‌توان آن‌ها را تشخیص داد. راه‌های انتشار ویروس عبارتند از قطرات کوچک تنفسی، تماس مستقیم با ضایعات فعال، تماس با مایعات حاوی ویروس فعال مثل بزاق، یا ترشحات سرویکس افرادی که هیچ نشانه‌ای از بیماری فعال ندارند. علائم 3 تا 7 روز یا بیشتر پس از تماس ظاهر می‌شوند. حساسیت در لمس، درد، پارستزی (اختلال حسی) خفیف، یا احساس سوزش، قبل از ظهور ضایعات در محل تلقیح رخ می‌دهند. التهاب لثه و دهان و فارنژیت شایع‌ترین تظاهرات اولیه دوره ابتلاء به عفونت با ویروس نوع 1 هستند. درد موضعی، لنفادنوپاتی حساس در لمس، سردرد، دردهای فراگیر و تب، علائم بارز مرحله پیش‌درآمد محسوب می‌شوند.
زنان مبتلا به عفونت تناسلی اولیه و علامت‌دار ممکن است دچار ولوواژینیت (التهاب فرج و مهبل)، اروزیون همراه با درد و ادم در واژن و سرویکس و سوزش ادرار شوند. مردان یا زنان همچنین ممکن است به پروکتیت، درد ناحیه مقعدی- راست‌روده‌ای، ترشح، یبوست، یا زورپیچ (تنسم) دچار شوند.
گروهی از وزیکول‌ها بر روی یک قاعده اریتماتو ظاهر می‌شوند و سپس اروزیون پیدا می‌کنند. وزیکول‌ها در عفونت اولیه هرپس سیمپلکس نسبت به عفونت راجعه، تعداد و پراکندگی بیشتری دارند. در داخل ضایعات، غشاءهای مخاطی اگزودا انباشته می‌شود ولی ضایعات روی پوست دلمه می‌بندد. حضور ضایعات معمولاً به مدت 2 تا 6 هفته بطول می‌کشد و سپس بدون اسکار بهبود می‌یابند. طی این عفونت اولیه ویروس مستقیماً از زیر ضایعات وارد انتهاهای عصبی موجود در پوست می‌شود و از راه اعصاب محیطی صعود می‌کند و به گانگلیون‌های ریشه پشتی می‌رسد و در آنجا در حالت نهفته باقی می‌ماند.
ضربه‌های موضعی به پوست مانند مواجهه با اشعه فرابنفش یا سائیدگی پوست، تب، قاعدگی، خستگی، استرس‌های روحی، اعمال جراحی و رادیاسیون سبب تجدید فعالیت ویروس می‌شوند.
عفونت راجعه
عفونت راجعه به‌صورت گروهی از وزیکول‌ها بر روی زمینه اریتماتو ظاهر شده که گنبدی شکل و سفت بوده و به‌سرعت نافدار شده و طی چند روز پاره شده و تشکیل دلمه می‌دهند. برخلاف عفونت اولیه، علائم سیستمیک و لنفادنوپاتی بندرت دیده می‌شود.
در افراد با نقص سیستم ایمنی مثل دریافت‌کنندگان پیوند اعضاء، افراد مبتلا به ایدز، افراد تحت درمان با داروهای سرکوبگر سیستم ایمنی، سوءتغذیه و سوختگی، عفونت با ویروس هرپس سیمپلکس شدیدتر بوده و احتمال درگیری احشائی نیز در این افراد نسبت به افراد عادی بالاتر است.
یافته‌های آزمایشگاهی
تست‌های آزمایشگاهی برای تشخیص عفونت‌های هرپسی را می‌توان به انواع مورفولوژیک، ایمیونومورفولوژیک، سرولوژیک و ویرولوژیک تقسیم‌بندی کرد. تست تزانک یک تست بسیار ساده، ارزان و به لحاظ حساسیت و اختصاصیت قابل‌مقایسه با تست‌های ایمیونوفلورسنس و کشت می‌باشد، اما برای انجام و تفسیر نتیجه آن به تجربه و مهارت نیاز دارد.
برای تهیه کشت، سواب از کف وزیکول برداشته می‌شود و برای انجام این کار از وسایل مخصوص کشت ویروس که توسط آزمایشگاه فراهم شده، استفاده می‌شود. نتایج را بعد از 24 ساعت می‌توان بدست آورد. از طریق کشت می‌توان ویروس و نوع آن (1 یا 2) را شناسایی کرد.
روش برداشت از کف ضایعات وزیکولی یا پوسچولی پوست
روش برداشت از کف ضایعات وزیکولی به کمک اسکالپل
روش برداشت از کف ضایعات وزیکولی
برای تهیه اسمیر تزانک یک سواب پنبه‌ای از کف وزیکول برداشته می‌شود و سپس این نمونه را روی یک اسلاید تمیز میکروسکپی کشیده و گسترش مناسبی تهیه می‌شود، سپس با مختصری حرارت دادن روی شعله چراغ الکلی لام را فیکس کرده و با روش گیمسا رنگ‌آمیزی می‌نمایند. مشاهده سلول‌های شاخص ژانت (سلول‌های غول‌آسای چندهسته‌ای) به اثبات تشخیص کمک می‌کند.
اسمیر تزانک را می‌توان علاوه بر گیمسا با رنگ‌های دیگری از قبیل هماتوکسیلن– ائوزین، رایت، متیلن‌بلو، پاپانیکولائو و تولوئیدین‌بلو رنگ‌آمیزی کرد.
سلول ژانت
سلول ژانت در اسمیر تزانک
سلول ژانت در اسمیر تزانک
سلول ژانت در اسمیر تزانک (به اندازه سلول غول‌آسا توجه نمایید)
سلول ژانت، هسته تمام حجم سلول را اشغال کرده است
روش تهیه اسمیر تزانک اولین بار توسط Frenchman Tzanck معرفی گردید. از این تست سالیان درازی است که برای تشخیص بیماری‌های تاولی و وزیکولی پوست نظیر هرپس سیمپلکس، هرپس زوستر و واریسلا استفاده می‌شود. همچنین در بیماری‌های پوستی وزیکولی نوزادان و بیماران دارای نقص ایمنی کمک تشخیصی مهمی می‌نماید. میزان حساسیت این تست را بیشتر از 80 درصد و ویژگی آن را نیز بیش از 90 درصد ذکر می‌کنند (مشروط بر اینکه انجام‌دهنده تست دارای تجربه خوبی باشد). بدیهی است که با کمک این تست نمی‌توان عفونت‌های هرپس سیمپلکس نوع 1 و 2 را از یکدیگر و نیز از عفونت‌های واریسلا زوستر افتراق داد.
آزمایش آنتی‌بادی فلورسنت سریع و مستقیم بر روی نمونه تهیه‌شده از قاعده ضایعات به‌وسیله سواب نیز قابل انجام است. برای تعیین انواع 1 و 2 ویروس از روش‌های سرولوژی استفاده می‌شود.
تشخیص‌های افتراقی
بیماری‌هائی که در تشخیص افتراقی مطرح می‌باشند عبارتند از: بیماری دست، پا و دهان، استوماتیت آفتی، اریتم مولتی‌فرم، زردزخم، هرپس زوستر، مولوسکوم کونتاژیوزوم
منابع:
- تشخیص و درمان بیماری‌های پوست، توماس پی. هبیف، ترجمه دکتر کامران بلیغی. انتشارات ارجمند 1386
- میرنظامی م.، دیدگر ف.، حسن‌پور ا. و سرمدیان ح. گزارش یک مورد عفونت منتشر پوستی هرپس سیمپلکس. مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی اراک. سال 13. شماره پیاپی 50 (1389): 127 الی 132.
- Oranje AP, Folkers E. The Tzanck smear: old, but still of inestimable value. Pediatr Dermatol. 1988 5(2): 127-9.
- Solomon AR. New diagnostic tests for herpes simplex and varicella zoster infections. J Am Acad Dermatol. 1988 18(1 pt 2): 218-21.
عفونت‌هاي هرپس ويروسها در انسان
https://dermnetnz.org/topics/tzanck-smear
برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام