تب خونریزی دهنده کریمه-کنگو

کریمه-کنگو

تب خونریزی دهنده کریمه-کنگو

 عوامل پیشآگهی و ارتباط شمار لکوسیتها با میزان مرگومیر

ماریه بوباش

کارشناس علوم آزمایشگاهی

خلاصه:

ما قصد داریم ارتباط بین شمار لکوسیت‌ها و بقاء بیماران مبتلا به تب خونریزی دهنده کریمه-کنگو (CCHF)، بیماری تهدیدکننده زندگی را مشخص کنیم. این مطالعه اولین مطالعه در این زمینه است. درمجموع تعداد ۲۲۰ بیمار مبتلا به CCHF به‌صورت گذشته‌نگر مورد ارزیابی قرار گرفتند. میزان مرگ‌ومیر ۱۶٫۴% بود. تجزیه‌وتحلیل ارتباط بین شمار لکوسیت‌ها و میزان مرگ‌ومیر چشم‌اندازی به پاتوژنز CCHF فراهم کرد. تجزیه‌وتحلیل منحنی مشخصه عملکرد گیرنده۱ (ROC) نشان می‌دهد شمار لکوسیت mm3/۲۹۵۰ ³در روز پذیرش، میزان مرگ‌ومیر را با حساسیت ۶۲٫۱% پیش‌بینی می‌کند. میانگین بستری شدن بیمارانی که در مرحله کشنده بیماری بودند، ۴٫۳ روز بود؛ بنابراین، شمار لکوسیت‌های روز بستری شدن با روز سوم مقایسه شد. افزایش سطح نوتروفیل و کاهش سطح لنفوسیت و مونوسیت به‌عنوان ریسک فاکتورهای قابل‌توجه برای مرگ‌ومیر شناخته شدند (به ترتیب ۰٫۰۰۱ و ۰/۰۳۷، ۰/۰۱P=). در بیمارانی که لکوسیت (µl۲۹۵۰)، لاکتات دهیدروژناز (U/L967.5) و آلانین آمینوترانسفراز (U/L119.5<) و زمان ترومبوپلاستین نسبی فعال‌شده (S42.4) بالاتر از میزان cut off بود، خطر مرگ‌ومیر ۷ تا ۱۲ بار بالاتر بود. این موارد به‌عنوان عوامل مستقل پیش‌بینی کننده مرگ‌ومیر شناخته شدند. تخلیه مونوسیت‌ها و لنفوسیت‌ها و تجمع نوتروفیل‌ها با نتیجه ضعیف ارتباط دارد. این نتایج اهمیت پاسخ سیستم ایمنی مونونوکلئر برای بقاء بیماران مبتلا به CCHF را نشان می‌دهند.

مقدمه:

تب خونریزی دهنده کریمه کنگو (CCHF) بیماری ویروسی مشترک انسان و دام است که عامل آن ویروس CCHF، عضوی از جنس نایروویروس از خانواده بونیاویریده است (۱). کنه‌های هیالوما حامل اصلی این بیماری هستند. خون و ترشحات بدن بیماران و احشام آلوده به ویروس هم عامل انتقال بیماری هستند. CCHF در آفریقا، آسیای مرکزی، جنوب شرق اروپا و خاورمیانه گسترش دارد (۲-۵). این بیماری اولین بار در سال ۲۰۰۲ در ترکیه مشاهده شد و تاکنون به دلیل میزان بالای مرگ‌ومیر، به‌خصوص در مناطق روستایی، به تهدید بزرگ سلامت عموم در این کشور تبدیل‌ شده است (۳، ۶، ۷). میزان دامنه مرگ‌ومیر، بسته به منطقه جغرافیایی و راه انتقال، بین ۵ تا ۳۰ درصد متغیر است (۸، ۹). دوره کمون ویروس CCHF، بسته به تیتر و راه انتقال آن، بین ۳ تا ۷ روز است (۸، ۱۰). تب، لرز، درد عضلانی، سردرد شدید، سرگیجه، تهوع، استفراغ، اسهال و درد شکمی از علائم غیراختصاصی CCHF هستند. تظاهرات خونریزی دهنده از پِتِشی تا  اِکیموز، خونریزی از بینی و مدفوع تیره متغیر است که در موارد شدید، ۳ تا ۶ روز بعد از شروع بیماری مشخص می‌شوند (۱۰). هیچ‌گونه درمان ضدویروسی مؤثری برای CCHF وجود ندارد؛ گرچه درمان حمایتی توصیه شده است (۱۱، ۱۲). ویژگی‌های اپیدمیولوژیک، بیماری‌زایی، مشخصات بالینی CCHF و معیار شدت بیماری شرح داده شده است (۲، ۸، ۱۳، ۱۴). در این مطالعه قصد داریم ارتباط بین سطح لکوسیت، نوتروفیل، لنفوسیت و مونوسیت با میزان بقاء بیماران CCHF را مشخص کنیم. تا آنجایی که می‌دانیم، این اولین مطالعه برای انجام این کار است.

 مواد و روشها:

طرح، موقعیت و بیماران موردمطالعه: این مطالعه که به‌صورت کنترلِ موردیِ گذشته‌نگر انجام شد، در بیمارستان آموزشی و پژوهشی مراقبتهای ویژه آنکارا نیومیون۲ در ترکیه انجام شد. سابقه پزشکی بیمارانی که CCHF در آن‌ها تشخیص داده شده بود و بین سال‌های ۲۰۰۲ تا ۲۰۱۳ در این بیمارستان تحت پیگیری بودند، موردبررسی قرار گرفت. بیماران با تشخیص قطعی CCHF بر اساس تظاهرات بالینی و حضور RNA ویروسی (که با روش رونویسی معکوس واکنش زنجیره‌ای پلیمراز و یا استفاده از یک آنتی‌بادی ضد IgM شناسایی شده بودند) در این مطالعه شرکت کردند. اطلاعات مربوط به مشخصات جمعیت‌شناسی، بالینی و آزمایشگاهی و نتایج به‌دست‌آمده از بیماران، از سوابق پزشکی آن‌ها استخراج شد. سطح لکوسیت، لنفوسیت، نوتروفیل و مونوسیت در روز اول پذیرش و دو روز بعد (روز سوم بستری در بیمارستان) بین بیماران با بیماری کشنده و غیرکشنده مقایسه شد تا ارتباط آن‌ها با مرگ‌ومیر مشخص شود. میزان این فاکتورها با استفاده از آنالیزور هماتولوژی بِکمَن کولتِر LH7503 (Fullerton, CA, USA) اندازه‌گیری شد. مطالعه ما به علت گذشته‌نگر بودن نیازی به رضایت آگاهانه بیماران یا موافقت کمیته اخلاق نداشت.

تجزیهوتحلیل آماری:

تجزیه‌وتحلیل آماری با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه ۲۰٫۰ برای ویندوز انجام شد. آمار توصیفی به‌صورت میانگین، انحراف معیار، میانه، مینیمم و ماکزیمم برای متغیرهای کمّی و به‌صورت عدد و درصد برای متغیرهای مطلق بیان شدند. برای مقایسه عددی دو گروه مستقل، از آزمون t زمانی که توزیع نرمال بود و از آزمون
 U مَنویتنی۴ زمانی که توزیع نرمال نبود استفاده شد. برای مقایسه عددی دو گروه وابسته، آزمون t زوجی زمانی که توزیع نرمال بود و آزمون رتبهای علامتدار ویلکاکسون۵ زمانی که توزیع نرمال نبود استفاده شد. از آزمون خی ۲ و آزمون دقیق فیشر برای مقایسه مطلق دو گروه استفاده شد. برای تعیین میزان cut off، آنالیز منحنی مشخصه عملکرد گیرنده انجام شد. برای شناسایی ریسک فاکتورهای متغیرهای مطلق آنالیز رگرسیون لُجستیک انجام شد. میزان اهمیت آماری بر ۰٫۰۵ >P تنظیم شده بود.

نتایج:

مطالعه ما شامل ۲۲۰ بیمار مبتلا به CCHF بود. متوسط سن بیماران ۱۷٫۰۷ ± ۵۰٫۲۱ سال (بازه ۱۵ تا ۸۵ سال) بود و ۱۲۳ بیمار (۵۵٫۹%) مرد بودند. میزان مرگ‌ومیر ۱۶٫۴% (۳۶n=) بود. ۱۷۱ بیمار (۷۷٫۷%) در زمان بیماری در منطقه روستایی زندگی می‌کردند و ۱۶۵ بیمار با احشام در تماس بودند. اکثر بیماران (۱۸۹n=، ۸۵٫۹%) در ماه‌های مه، ژوئن یا جولای پذیرش شده بودند و ۱۴۰ بیمار (۶۳٫۶%) سابقه گزش با کنه داشتند. متوسط دوره کمون بعد از گزش کنه ۳٫۰ ± ۳٫۸ روز بود. علائم شایع آن تب (۸۸٫۲%)، بی‌اشتهایی (۷۹٫۱%) و درد عضلانی (۷۵%) بود. علائم دیگر شامل خونریزی (۶۵n=، ۲۹٫۵%) و خواب‌آلودگی (۲۵n=، ۱۱٫۴%) بود. ازنظر سن، جنس، هم‌زمانی (دیابت مِلیتوس، فشارخون بالا و انسداد ریوی مزمن (COPD))، طول دوره کمون و طول دوره بروز علائم، قبل از پذیرش تفاوت قابل‌ملاحظه‌ای بین نوع کشنده و غیر کشنده بیماری وجود نداشت (جدول ۱). هیچ‌کدام از بیماران از ریباویرین استفاده نکرده بودند. همه بیماران تنها درمان حمایتی دریافت کرده بودند. میانگین دوره بستری شدن در بیمارستان ۳٫۰۶ ± ۶٫۴۲ روز بود. این مدت در گروهی که به نوع کشنده مبتلا بودند به‌طور قابل‌ملاحظه‌ای کمتر بود (۰٫۰۰۱>P). در یک آنالیز یکنواخت، پارامترهای زیر در گروه مبتلا به نوع کشنده به میزان قابل‌ملاحظه‌ای بالاتر از گروه مبتلا به نوع غیر کشنده بود: لکوسیتوز، خونریزی، خواب‌آلودگی، مدفوع تیره، اِکیموز، پِتِشی، خونریزی لثه، خون در ادرار، استفراغ خونی، خلط خونی، هماتوم و تزریق‌ها (پلاسمای تازه منجمد شده، پلاکت و گلبول قرمز) (۰٫۰۰۱P< برای همه متغیر‌ها) (جدول ۱ و ۲). افزایش سطح آلانین آمینوترانسفراز (ALT)، آسپارتات آمینوترانسفراز (AST)، لاکتات دِهیدروژناز (LDH) و کراتین فسفوکیناز (CPK) و ترومبوسایتوپنی در روز اول پذیرش (روز ۱) در بیماران مبتلا به نوع کشنده بیماری به میزان قابل‌توجهی بیش‌تر بود (۰٫۰۰۱P< برای همه متغیر‌ها). متوسط مقدار پارامترهای آزمایشگاهی در جدول ۲ آمده است.

جدول ۱: مشخصات جمعیت‌شناختی، همه‌گیر‌شناختی و بالینی بیماران مبتلا به CCHF

کریمه-کنگو

 

 

جدول ۲: آنالیز یکنواخت یافته‌های آزمایشگاهی اولین روز بستری شدن در بیماران مبتلا به نوع کشنده و غیر کشنده تب خونریزی دهنده کریمه کنگو
کریمه-کنگو

 

شمار گلبول‌های سفید (WBC) و سطح نوتروفیل‌ها در روز اول که با استفاده از آنالیز یکنواخت تعیین شده بود، در گروه مبتلا به نوع کشنده بیماری به میزان قابل‌توجهی بالاتر از گروه مبتلا به نوع غیر کشنده بود (به ترتیب ۰٫۰۰۱ و ۰٫۰۰۶P=). سطح لکوسیت‌ها ۲ روز بعد از پذیرش اندازه‌گیری شد (روز سوم): در گروه مبتلا به نوع کشنده بیماری سطح نوتروفیل‌ها به میزان قابل‌توجهی بالاتر (۰٫۰۱P=) و سطح لنفوسیت‌ها و مونوسیت‌ها به میزان قابل‌توجهی پایین‌تر بود (به ترتیب ۰٫۰۰۱ و ۰٫۰۳۷P=) (آنالیز یکنواخت، جدول ۳). سطح لکوسیت، لنفوسیت و مونوسیت در مبتلایان به نوع غیر کشنده بیماری بین روزهای ۱ و ۳ به میزان قابل‌توجهی افزایش یافت (۰٫۰۰۱P< برای همه متغیرها)؛ اما در مبتلایان به نوع کشنده این‌گونه نبود (آنالیز یکنواخت، جدول ۴). سطح cut-off پارامترهای آزمایشگاهی در روز ۱ برای جلوگیری از مرگ‌ومیر تعیین شد که در جدول ۵ شرح داده شده است. آنالیز ROC نشان داد شمار WBC mm3/۲۹۵۰³ در روز ۱ با حساسیت ۶۲٫۱% و اختصاصی بودن ۳۳٫۱% باعث پیشگیری از مرگ‌ومیر شد (جدول ۵). در یک آنالیز غیریکنواخت پارامترهای آزمایشگاهی در روز ۱، سطح لکوسیت‌ها (µl۲۹۵۰ <)، ALT (U/L119.5 <)، LDH (U/L967.5 <) و زمان ترومبوپلاستین نسبی فعال‌شده (aPTT، s 42.4<) که میزان cut-off را افزایش می‌دادند، به‌عنوان عوامل مستقل پیش‌بینی کننده مرگ‌ومیر شناسایی شدند (نسبت شانس به ترتیب: ۸٫۸۶، ۷٫۲۶، ۸٫۲۳ و ۱۱٫۶۸)(جدول ۶).

 

جدول ۳: آنالیز یکنواخت شمار لکوسیت‌ها در روز اول و سوم پذیرش در بیماران مبتلا به نوع کشنده و غیر کشنده بیماری

کریمه-کنگو

جدول ۴: افزایش مقادیر آزمایشگاهی در روز اول و سوم پذیرش در بیماران مبتلا به نوع کشنده و غیر کشنده تب خونریزی دهنده کریمه کنگو در یک آنالیز یکنواخت

کریمه-کنگو

جدول ۵: سطح cut-off پارامترهای آزمایشگاهی اندازه‌گیری شده در روز اول پذیرش به‌عنوان عامل پیش‌آگهی برای جلوگیری از مرگ‌ومیر

کریمه-کنگو

 

جدول ۶: اثر ریسک فاکتورهای احتمالی بر بقاء با استفاده از آنالیز غیریکنواخت رگرسیون لُجِستیک

کریمه-کنگو

بحث:

CCHF در کشور ترکیه، به علت شدت و شیوع گسترده آن، از سال ۲۰۰۲ به مسئله‌ای مهم برای سلامت عمومی تبدیل شد. میزان مرگ‌ومیر گزارش‌شده بین ۵ تا ۳۰% متغیر است (۷، ۹، ۱۵). به نظر می‌رسد منطقه جغرافیایی و راه انتقال تأثیر بسزایی بر مرگ‌ومیر این بیماری دارد (۲، ۸). میزان مرگ‌ومیر در چین (۸۰%) و امارات متحده عربی (۷۳%) بیشتر است (۱۵). به نظر می‌رسد تفاوت‌های جغرافیایی در میزان مرگ‌ومیر نشان‌دهنده راه‌های انتقال بیماری و میزان دسترسی به امکانات مراقبت‌های حمایتی باشد (۷). انتقال بیمارستانی CCHF به خاطر داشتن بار ویروسی بالاتر میزان مرگ‌ومیر بیشتری نسبت به سایر راه‌های انتقال دارد.

در این مطالعه میزان مرگ‌ومیر ۱۶٫۴% بود که به علت ارجاع بیماران مبتلا به CCHF شدید به این بیمارستان برای درمان حمایتی شدید، این میزان بالاتر از میزان متوسط آن در ترکیه (۵%) است (۹ و ۱۳). این مطالعه ارتباط بین سطح لکوسیت، نوتروفیل، لنفوسیت و مونوسیت را با بقاء بررسی می‌کند؛ همچنین این عوامل به‌عنوان عوامل پیش‌بینی کننده مرگ‌ومیر هم شناخته‌شده‌اند.

زندگی در منطقه روستایی به‌عنوان عامل خطر برای CCHF شناخته شده است. اکثر بیماران در مطالعه ما بین ماه مارس تا جولای به بیماری مبتلا شده بودند. این بازه زمانی با افزایش فعالیت کشاورزی و دام‌پروری که معمولاً در ژوئن و جولای به اوج می‌رسد، هم‌زمان است (۱۶). در جامعه موردمطالعه ما ۸۵٫۹% بیماران در ماه مه و ژوئن در بیمارستان بستری شده بودند. یافته‌های ما با یافته‌های پیشین که ارتباط محکمی بین CCHF با حیوانات/کشاورزی (۷۵%) و همچنین زندگی در مناطق روستایی (۷۷٫۷%) نشان می‌دادند، هم‌خوانی دارد. نسبت مرد به زن (۱٫۳:۱) در مطالعه ما مشابه نسبت گزارش‌شده در مطالعه‌ای بود که قبلاً روی بیماران مبتلا به CCHF انجام شده بود (۱۶). درصد بیمارانی که سابقه گزش با کنه داشتند (۶۳٫۶%) با درصدی که وزارت سلامت ترکیه گزارش کرده بود (۶۰%) هم‌خوانی داشت (۱۷). متوسط زمان بروز تظاهرات بالینی ۳٫۰±۳٫۸ روز بعد از گزش کنه بود. همانند گزارش‌های پیشین شایع‌ترین علائم تب (۸۸٫۲%)، کاهش اشتها (۷۹٫۱%) و درد عضلانی (۷۵%) بودند؛ علاوه بر آن، همه پارامترهای مرتبط با شدت بیماری در گروه مبتلا به نوع کشنده بیماری به میزان قابل‌توجهی بالاتر از گروه مبتلا به نوع غیر کشنده بود؛ این پارامترها شامل ترومبوسایتوپنی، افزایش aTTP، زمان پروترومبین و نسبت نرمال شده بینالمللی۶، کاهش سطح فیبرینوژن و افزایش سطح ALT، AST، LDH و CPK بودند؛ همچنین، وقوع خواب‌آلودگی، اسهال، همه انواع خونریزی و ضایعات پوستی در گروه مبتلا به نوع مرگبار به میزان قابل‌توجهی بالاتر بود (۸، ۱۳). به‌طور میانگین، خونریزی در ۲۵% بیماران مبتلا به CCHF در ترکیه گزارش شده است (۹). در مطالعه ما ۶۶٫۷% بیماران خونریزی داشتند که علت بالاتر بودن میزان مرگ‌ومیر در مطالعه ما نسبت به میانگین مرگ‌ومیر در ترکیه را توصیف می‌کند.

تجزیه‌وتحلیل ارتباط بین شمار لکوسیت‌ها و میزان مرگ‌ومیر چشم‌اندازی به بیماری‌زایی CCHF فراهم کرد. سطح WBC و نوتروفیل در روز ۱ در بیماران مبتلا به نوع کشنده بیماری به میزان قابل‌توجهی بالاتر از مبتلایان به نوع غیر کشنده بیماری بود؛ همچنین، سطح نوتروفیل در روز ۳ در گروه مبتلا به نوع کشنده به میزان قابل‌توجهی بالاتر بود درحالی‌که سطح لنفوسیت و مونوسیت به مقدار قابل‌توجهی پایین‌تر بود. در بیماران مبتلا به نوع کشنده احتمال افزایش ترشح سایتوکاین ها به علت تجمع نوتروفیل‌ها و تضعیف سیستم ایمنی هومورال و پاسخ‌های آنتی‌بادی به علت کاهش لنفوسیت و مونوسیت وجود دارد. همان‌گونه که از مقایسه مقادیر به‌دست‌آمده در روز اول و روز سوم مشخص شد، سطح لکوسیت‌ها، لنفوسیت‌ها و مونوسیت‌ها در گروه مبتلا به نوع غیر کشنده به مقدار قابل‌توجهی افزایش یافت اما در مبتلایان به نوع کشنده این‌گونه نبود. این یافته به این موضوع اشاره می‌کند که سطح لکوسیت‌ها، لنفوسیت‌ها و مونوسیت‌ها در مبتلایان به نوع غیر کشنده به سطح طبیعی بازمی‌گردد اما در مبتلایان به نوع کشنده افزایش نمی‌یابد. سطح cut-off ۴ پارامتر آزمایشگاهی (µl۲۹۵۰< لکوسیت، U/L119.5<ALT، U/L967.5<LDH و s42.4<aTTP) ممکن است برای پیش‌بینی پیش‌آگهی CCHF قابل‌استفاده باشد. خطر مرگ در بیمارانی که مقدار این پارامترها در آن‌ها از سطح cut-off تجاوز می‌کند ممکن است ۷-۱۲ بار بیشتر باشد که این حالت در این مطالعه به‌عنوان عامل مستقل پیش‌بینی کننده مرگ‌ومیر شناخته می‌شود.

درنتیجه، مطالعه ما نشان داد که علاوه بر ریسک فاکتورهای شدید که قبلاً گزارش شده است، کاهش شمار مونوسیت و لنفوسیت و افزایش شمار نوتروفیل با نتیجه ضعیف در بیماران CCHF در ارتباط است. نتایج ما بر اهمیت واکنش ایمنی سلول‌های تک‌هسته‌ای برای بقاء بیماران مبتلا به CCHF تأکید می‌کند.

پینوشت:

  1. ROC: Receiver operating curve
  2. Ankara Numune Education and Research Tertiary Care Hospital
  3. Beckman Coulter LH 750
  4. Mann-Whitney U test
  5. Wilcoxon signed-rank test
  6. international normalized ratio

 

این مقاله ترجمه‌ای است از:

Crimean-Congo Hemorrhagic Fever: Prognostic Factors and the Association of

Leukocyte Counts with Mortality

Aliye Bastug*, Bircan Kayaaslan, Sumeyye Kazancioglu, Halide Aslaner, Ayse But,

Esragul Akinci, Meltem Arzu Yetkin, Selim Eren, and Hurrem Bodur

Ankara Numune Training and Research Hospital, Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology,

Ankara, Turkey

Downloaded from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov on June 2017

منابع:

  1. Bishop DH. Biology and molecular biology of bunyaviruses. In:

Elliot RM. editor. The Bunyaviridae. New York: Plenum Press;

  1. p. 19-61.
  2. Sisman A. Epidemiologic features and risk factors of Crimean-

Congo hemorrhagic fever in Samsun province, Turkey. J

Epidemiol 2013;23:95-102.

  1. Bodur H, Akinci E, Onguä ruä P, et al. Detection of Crimean-

Congo hemorrhagic fever virus genome in saliva and urine. Int J

Infect Dis. 2010;14:e247-9.

  1. Adam IA, Mahmoud MAM, Aradaib IE. A seroepidemiological

survey of Crimean Congo hemorrhagic fever among cattle in

North Kordufan State, Sudan. Virology J. 2013;10:178.

  1. Leblebicioglu H. Crimean-Congo haemorrhagic fever in Eurasia.

Int J Antimicrob Agents. 2010;36:S43-6.

  1. Bodur H, Akinci E, Ascioglu S, et al. Subclinical infections with

Crimean-Congo hemorrhagic fever virus, Turkey. Emerg Infect

Dis. 2012;18:640-2.

  1. Fisgin NT, Fisgin T, Tanyel E, et al. Crimean-Congo hemorrhagic

fever: five patients with hemophagocytic syndrome. Am J

Hematol. 2008;83:73-6.

  1. Akƒncƒ E, Bodur H, Leblebicioglu H. Pathogenesis of Crimean-

Congo hemorrhagic fever. Vector Borne Zoonotic Dis. 2013;13:

۴۲۹-۳۷٫

  1. Yilmaz GR, Buzgan T, Irmak H, et al. The epidemiology of

Crimean-Congo hemorrhagic fever in Turkey, 2002–۲۰۰۷٫ Int J

Infect Dis. 2009;13:380-6.

  1. Whitehouse CA. Crimean-Congo hemorrhagic fever. Antiviral

Res. 2004;64:145-60.

  1. Leblebicioglu H, Bodur H, Dokuzoguz B, et al. Case management

and supportive treatment for patients with Crimean-Congo

hemorrhagic fever. Vector Borne Zoonotic Dis. 2012;12:805-11.

  1. Elaldi N, Bodur H, Ascioglu S, et al. Efficacy of oral ribavirin

treatment in Crimean-Congo haemorrhagic fever: a quasi-experimental

study from Turkey. J Infect. 2009;58:238-44.

  1. Cevik MA, Erbay A, Bodur H, et al. Clinical and laboratory features

of Crimean-Congo hemorrhagic fever: predictors of fatality.

Int J Infect Dis. 2008;12:374-9.

  1. Swanepoel R, Gill DE, Shepherd AJ, et al. The clinical pathology

of Crimean-Congo hemorrhagic fever. Rev Infect Dis. 1989;11:

S794-800.

  1. Iowa State University: The Center for Food Security and Public

Health. Crimean-Congo hemorrhagic fever. Available at <http://

www.cfsph.iastate.edu/Factsheets/pdfs/crimean_congo_hemorrhagic_

fever.pdf.> Accessed August 29, 2009.

  1. Duran A, Kuä çuä kbayrak A, Ocak T, et al. Evaluation of patients

with Crimean-Congo hemorrhagic fever in Bolu, Turkey. Afr

Health Sci. 2013;13:233-42.

  1. Yilmaz GR, Buzgan T, Torunoglu MA, et al. A preliminary

report on Crimean-Congo haemorrhagic fever in Turkey,

March–June 2008. Euro Surveill. 2008;13:pii:18953.

تب خونریزی‌دهنده کریمه کنگو (CCHF)

غربالگری سرطان تخمدان

تب خونریزی دهنده کریمه کنگو

برای دانلود پی دی اف برروی لینک زیر کلیک کنید

برچسبها
  • تب خونریزی دهنده
  • کریمه-کنگو
  • ماریه بوباش

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *