رویکرد مناسب آزمایشگاهی به بیماریهای بافت همبند
دکتر محمدرضا بختیاری
دکترای علوم آزمایشگاهی- متخصص بیوتکنولوژی پزشکی
اطلاعات بالینی
بافت همبند[1] همانطور که از نامش پیداست عبارت است از بافتی که به لحاظ ساختاری همچون سیمان، پیوند‌دهنده و متصل‌کننده سلول‌ها و سایر بافت‌های بدن به یکدیگر است. این بافت که تقریباً در همه قسمت‌ها و اعضای بدن وجود دارد، علاوه بر سلول‌های بافت همبند، از دو بخش الیاف (شامل رشته‌های کلاژن و الاستین) و ماتریکس نیز تشکیل شده است. بر اساس میزان و نوع این الیاف و نیز ترکیب فیزیکوشیمیایی ماتریکس، بافت همبند را می‌توان به انواع نرم[2] (مانند بافت همبند پوست، عضلات یا اعصاب)، نیمه سخت[3] (مانند غضروف) و یا سخت[4] (مانند استخوان) تقسیم‌بندی کرد.
بیماریهای بافت همبند
همانند سایر بافت‌های بدن، بافت همبند نیز می‌تواند به علل گوناگون دچار بیماری شود و یکی از مهم‌ترین این بیماری‌ها، اختلالات خود ایمنی است؛ یعنی حمله سیستم ایمنی بدن به اجزای بافت همبند و ایجاد التهاب در آن.
بیش از دویست نوع بیماری بافت همبند وجود دارد. از انواع بیماریهای خود ایمنی درگیرکننده بافت همبند می‌توان به آرتریت‌های روماتوئید (RA)، لوپوس اریتماتوس (LE)، سندرم [5]CREST، سندرم شوگرن و پلی‌میوزیت اشاره کرد. علل این بیماری‌ها می‌تواند توارث، یا عوامل محیطی باشد. از عوامل محیطی می‌توان به آلودگی هوا، دود سیگار، اشعه ماوراء بنفش، کمبود ویتامین D و C و نیز عفونت‌ها اشاره داشت. در برخی موارد نیز نمی‌توان علت خاصی را پیدا کرد.
گاهی سیستم ایمنی به بافت‌های همبند همه بخش‌های بدن، حمله نسبتاً فراگیری می‌کند که به آن بیماری مختلط بافت همبند (MCTD)[6] یا سندرم شارپ[7] اطلاق می‌شود. در این سندرم علائم و نشانه‌های بیمار مخلوطی از چند بیماری بافت همبند است (مثل لوپوس+ اسکلرودرما+ پلی‌میوزیت).
از آنجایی که این بیماری‌ها تنوع زیادی دارند و هر یک ممکن است بافت‌ها و اندام‌های مختلفی را درگیر کنند، طیفی گسترده از علائم و نشانه‌های بالینی را ایجاد می‌کنند. بیشترین بخش‌هایی از بدن که دچار آسیب و اختلال می‌شوند عبارتند از استخوان‌ها، مفاصل، پوست، قلب و عروق، ریه‌ها، سر و صورت و چشم که هریک می‌تواند علائم و نشانه‌های خاص خود را بدهد.
به دلیل گستردگی بافت همبند در تمام بخش‌های بدن، در اکثر انواع بیماریهای بافت همبند، علائم و نشانه‌های متنوع، مشترک و همپوشانی ایجاد می‌شود که تشخیص افتراقی آنها را از یکدیگر مشکل می‌کند.
خوشبختانه آزمایش‌های متعددی برای تشخیص اولیه و افتراقی بیماریهای بافت همبند در دسترس است که انتخاب مناسب و تفسیر صحیح نتایج آنها می‌تواند در تشخیص و پایش این بیماری‌ها بسیار کمک‌کننده باشد.
رویکرد مطلوب آزمایشگاهی به بیماریهای بافت همبند
تشخیص اولیه بیماریهای بافت همبند با بررسی علائم و نشانه‌های بالینی انجام می‌شود. بسیاری از علائم غیراختصاصی است (مثل تب، کاهش وزن، خستگی و درد مفاصل)، بنابراین لازم است از یافته‌های تصویربرداری، بافت‌شناسی و آزمایش‌های سرولوژی برای کمک به تشخیص استفاده شود.
با توجه به متعدد بودن تست‌های سرولوژی مرتبط، لازم است برای تشخیص و پایش بیماریهای بافت همبند، این تست‌ها با رویکردی مناسب و راهبردی انتخاب شده و نتایج آنها به‌خوبی تفسیر گردد. هدف از نگاشت راهنمای پیش رو، تبیین این فرآیندهای مطلوب با زبانی ساده است.
راهبرد انتخاب و تفسیر صحیح تست‌های آزمایشگاهی در بیماریهای بافت همبند
در خون بیماران مبتلا به برخی از بیمارهای بافت همبند، اتوآنتی‌بادی (های) اختصاصی وجود دارد و اثبات وجود آنها برای تشخیص سرولوژیک نوع بیماری بسیار کمک‌کننده است (جدول 1).
جدول (1) اتوآنتیبادیهای اختصاصی در بیماریهای بافت همبند
|
Disease |
Specific Auto Antibody |
|
o RA |
o Cyclic citrullinated peptide (CCP) antibodies |
| o LE (Correlate with disease activity)
o Scleroderma o Polymyositis o Sjogren syndrome o MCTD o LE (Not correlate with disease activity) o LE (highly specific for LE with psychiatric disease[8]) o CREST syndrome |
o dsDNA antibodies o Scl 70 antibodies (topoisomerase 1) o Jo 1 antibodies (histidyl tRNA synthetase) o SSA/Ro and SSB/La antibodies o RNP antibodies (in isolation) o Sm antibodies o Ribosome P antibodies o Centromere antibodies |
با توجه به تعدد تست‌های فوق که به نام تست‌های روماتولوژی نیز شناخته می‌شوند، معمولاً در ابتدا فقط دو تست به صورت غربالگری انجام می‌شود. این دو عبارتند از:
- آنتی‌بادی ضد CCP که برای آرتریت روماتوئید اختصاصی است.
- تست [9]ANA.
آزمایش ANA تستی کلی و بسیار حساس است که می‌تواند به صورت ایمونوفلورسانس یا الایزا انجام شود. این تست بسیار پر درخواست است چون همزمان اکثر اتوآنتیبادیهای مرتبط را می‌سنجد. در واقع مثبت شدن تست ANA به‌طور کلی وجود یک یا بیشتر از این اتوآنتی‌بادی‌ها را تأیید می‌کند.
توصیه اکید می‌شود که برای تست‌های سرولوژی بیماریهای بافت همبند تنها از یک برند استفاده شود تا نتایج قابل مقایسه باشند.
تفسیر: در صورتی که نتیجه تست‌های Anti-CCP و ANA هر دو منفی شود، معمولاً انجام سایر تست‌های سرولوژی مربوط به بیماریهای بافت همبند ضرورتی ندارد.
این در حالی است که مثبت شدن تست Anti-CCP همراه با ANA منفی، در کنار علائم و نشانه‌های مرتبط، کاملاً به نفع تشخیص آرتریت روماتوئید است.
اما در حالت برعکس یعنی ANA مثبت و Anti-CCP منفی، آرتریت روماتوئید کمتر محتمل بوده و باید به فکر سایر بیماریهای بافت همبند بود، لذا باید تست‌های مربوط به سایر اتوآنتیبادیهای جدول 1 را به ترتیب زیر انجام داد:
الف) علائم و نشانه‌ها به نفع بیماری لوپوس: با توجه به شیوع بیشتر بیماری لوپوس و در صورت وجود علائم و نشانه‌های آن معمولاً تست مناسب بعدی عبارت است از اندازه‌گیری اتوآنتی‌بادی علیه DNA دو رشته‌ای (Anti-dsDNA antibody) که مثبت شدن آن همراه با ANA مثبت و وجود علائم و نشانه‌ها، تشخیص لوپوس را کاملاً تأیید می‌کنــــــــــــــد. تقریباً بعید است تست Anti-dsDNA antibody غیراز لوپوس در سایر بیماریهای بافت همبند مثبت شود.
اتوآنتی‌بادی ضد dsDNA در 85 درصد موارد لوپوس درمان‌نشده، با تیتر بالا مثبت است (مثبت قوی) درحالی که بندرت در سایر بیماریهای بافت همبند قویاً مثبت می‌شود. تیتر این اتوآنتی‌بادی با شدت بیماری رابطه مستقیم داشته و در صورت درمان لوپوس یا فروکش کردن التهاب ناشی از آن، نتیجه این تست مثبت ضعیف، مرزی[10] یا منفی خواهد شد. لذا می‌توان از آن برای پایش درمان نیز استفاده کرد.
بسیار مهم است بدانیم تعیین ایزوتیپ غالب اتوآنتی‌بادی ضد dsDNA در خون بیمار می‌تواند به تشخیص افتراقی انواع لوپوس کمک کند. اتوآنتی‌بادی ضد dsDNA از نوع IgG که در اکثر موارد بیماران لوپوس دیده می‌شود، معمولاً همراه است با نفریت. اما نوع IgA که در 30 درصد موارد دیده می‌شود همراه است با ESR افزایش‌یافته، کاهش کمپلمان C3 و همینطور واسکولیت و اریتم‌های پوستی. ایزوتیپ IgM که می‌تواند تا 52 درصد موارد در سرم مبتلایان به لوپوس دیده شود بیمار را در مقابل بروز نفریت محافظت می‌کند.
با توجه به مطالب بالا بهتر است در ابتدا از کیتی استفاده شود که همزمان همه ایزوتیپ‌های ضد dsDNA را نشان دهد (مثل کیت AESKULISA dsDNA-Check). اگر نتیجه مثبت شد در قدم بعدی برای تعیین نوع ایزوتیپ، کیت‌های اختصاصی هر ایزوتیپ به‌کار رود.
در 15 درصد موارد بیماری لوپوس، ممکن است تست Anti-dsDNA antibody مثبت ضعیف یا منفی شود. در این موارد و با توجه به وجود علائم نشانه‌های بالینی لوپوس، بنا بر جدول 1، دو تست دیگر مناسب برای تأیید تشخیص لوپوس، آنتی‌بادی ضد Sm و آنتی‌بادی ضد Ribosome P خواهد بود.
بایـــــد توجه داشت تنها در صورتی باید آزمایش Anti-dsDNA antibody، Anti-Sm یا Anti-Ribosome P درخواست شود که تست ANA بیمار مثبت باشد.
توجه به این مطلب بسیار مهم و ضروری است که در روش الایزا باید حتماً کیت آزمایش ANA دارای آنتی‌ژن کوت‌شده dsDNA باشد، در غیر این صورت نتیجه تست ANA فرد مبتلا به لوپوس به احتمال زیاد منفی خواهد شد، علی‌رغم اینکه تست dsDNA او مثبت است؛ به عنوان مثال در این موارد توصیه می‌شود به‌جای کیت AESKULISA ANA-8S که فاقد آنتی‌ژن کوت‌شده dsDNA است، از کیت AESKULISA ANA-HEp-2 یا AESKULISA ANA-HEp-2 Quantitative استفاده شود.
چنانچه حتی با رعایت مطلب فوق تست ANA منفی شود، اما یـــــــــــــــــــکی از ســــه آزمایش Anti-dsDNA antibody، Anti-Sm یا Anti-Ribosome P مثبت شوند، بیشتر باید به احتمال مثبت کاذب در این سه تست فکر کرد؛ برای مثال نتیجه Anti-dsDNA antibody به صورت مثبت ضعیف (تیترهای مرزی) همراه با ANA منفی، قابل اعتنا نیست و باید منفی در نظر گرفته شود.
لازم به ذکر است در مواردی که سن بیمار بالاست ممکن است Anti-dsDNA antibody به صورت کاذب مثبت باشد. دیده شده که این تست در افراد بالای 60 سال می‌تواند نتایج کاذب (تا 5 درصد مثبت واضح یا تا 12 درصد مثبت ضعیف) به دست دهد.
برای پیشگیری از آلوده شدن محیط آزمایش با DNA، توصیه اکید می‌شود هنـــــگام کار با کیت Anti-dsDNA antibody، میز آزمایش کاملاً تمیز و عاری از DNA باشد، پیپت‌کشی با دهان صورت نگیرد و از خوردن، آشامیدن و استعمال دخانیات پرهیز شود.
ب) علائم و نشانه ها به نفع سایر بیماریهای بافت همبند: اگر علائم و نشانه‌ها به نفع لوپوس نبوده ولی سایر بیماریهای بافت همبند مطرح باشند می‌توان براساس جدول 1 تست اختصاصی هر بیماری را به صورت زیر انتخاب و انجام داد:
- تست Jo 1 Antibodies برای موارد مشکوک به پلی‌میوزیت
- تست Scl 70 Antibodies برای موارد مشکوک به اسکلرودرما
- تست RNP Antibodies برای موارد مشکوک به MCTD
- تست‌های SS-B/La Antibodies و SS-A/Ro Antibodies برای موارد مشکوک به سندرم شوگرن
- تست Centromere antibodies برای موارد مشکوک به CREST
[1] Connective Tissue
[2] Soft
[3] Semi-Solid
[4] Solid
[5] Calcinosis-Raynaud Phenomenon-Esophageal hypomobility-Sclerodactyly-Telangiectasia (CREST)
[6] Mixed Connective Tissue Disease (MCTD)
[7] Sharp Syndrome
[8] e.g. lupus psychosis, epilepsy
[9] Anti-Nuclear Antibody (ANA)
[10] Borderline
https://www.britannica.com/science/connective-tissue
برای دانلود فایل pdf بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام