اصول سترون‌سازی (Sterilization)، ضدعفونی  (Disinfection)  و گندزدایی  (Antisepsis) در مراکز پزشکی (1)

 

اصول سترونسازی (Sterilization)، ضدعفونی  (Disinfection)  و گندزدایی  (Antisepsis)

در مراکز پزشکی (1)

تألیف:

دکتر احمد مردانی

استادیار مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون

مرکز تحقیقات سازمان انتقال خون، مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون

 

نشانه ­های اختصاری (Abbreviations)

AIDS: Acquired Immune Deficiency Syndrome

APIC:Association for Professionals in Infection Control

atm: atmosphere

BG: Brilliant Green

BIs:Biological Indicators

BKC:Benzalkonium Chloride

BSCs: Biological Safety Cabinets

CDC: Centers for Disease Control

CIs: Chemical Indicators

Cl: Chlorine

CMV: Cytomegalovirus

Co: Cobalt

Cr: Chromium

Cs:Caesium or Cesium

CS: Chemical Sterilants

CSF: Cerebrospinal Fluid

CSR: Central Sterilization Room

CV: Crystal Violet

DCA:Deoxycholate Citrate Agar

DNA: Deoxyribonucleic Acid

DOP:Dioctyl Phthalate

DW: Distilled Water

EB:Ethidium Bromide

EO or EtO:Ethylene Oxide

EPA: Environmental Protection Agency

FDA: Food and Drug Administration

FIFO:First In, First Out

HBV: Hepatitis B Virus

HCV: Hepatitis C Virus

HCW: Health Careers Workers

HEPA: High Efficiency Particulate Air

HIV: Human Immunodeficiency Virus

HLD: High Level Disinfectants

HTLV:Human T-cell Lymphotropic Virus

HTST: High Temperature, Short Time

ICU: Intensive Care Unit

ILD: Intermediate Level Disinfectants

IR: Infrared

IT: Iodine Tincture

KI: Potassium Iodide

kPa: kilopascal

LLD: Low Level Disinfectants

LTLT: Low Temperature, Long Time

MEC:Minimum Effective Concentration

MG: Malachite Green

mmHg: millimeter of mercury

NaI: Sodium Iodide

NICU:Neonatal Intensive Care Unit

NIOSH: National Institute of Occupational Safety and Health

OSHA:Occupational Safety and Health Administration

PAA:Peracetic Acid

PC:Positive Control

PELs: Permissible Exposure Limits

PI:Povidone Iodine

PPM: Part Per Million

psi:pound per square inch

QACs: Quaternary Ammonium Compounds

RELs: Recommended Exposure Limits

RT: Room Temperature

SAL: Sterility Assurance Level

SDIC: Sodium Dichloroisocyanurate

SI: System International

SP: Standard Precautions

TB:Tubercle Bacillus

TCBS:Thiosulfate Citrate Bile Salts Sucrose Agar

TDP: Thermal Death Point

TDT: Thermal Death Time

TST: Time, Steam and Temperature

TWA:Time-Weighted Average

UHT: Ultra High Temperature

ULPA: Ultra Laminar Particulate Air

UP:Ultra Pasteurization

UP: Universal Precautions

UV: Ultraviolet

WHO: World Health Organization

 

 مقـدمه

كاركنان مراكز پزشكي مانند بيمارستان‌ها، درمانگاه‌ها، آزمايشگاه‌ها و مطب پزشكان در همه رسته‌های شغلی بيش از ساير افراد جامعه در معرض آلودگي‌هاي عفونی قرار دارند.

پزشكان، دندان‌پزشكان، پیراپزشکان، پرستاران و بهورزان مراكز بهداشتي و درماني و كاركنان خدماتي اين مراكز مستقيماً با خون و سایر مایعات و ترشحات بدن بيماران در تماس هستند و معمولاً با وسايل نوک‌تیز از قبيل سوزن (Needle)، تيغ‌هاي ميكروتوم (Microtome)، لانست (Lancet)، قيچي و پنس‌هاي جراحي (Surgery Pincers) كار مي‌كنند. به همین دلیل، در صورت عدم توجه به اصول حفاظت و ايمني نه‌تنها ممكن است خود در معرض آلودگي به عفونت‌هاي ميكروبي قرار گيرند، بلكه مي‌توانند رابط انتقال عفونت به ديگران نيز باشند. در يك مركز بهداشتی و درمانی، انتقال عفونت ممكن است به سه روش انجام گیرد که عبارتند از:

1- انتقال از بيمار به كاركنان

2- انتقال از بيمار به بيمار

3- انتقال از كاركنان به بيمار

در هر سه روش آنچه حائز اهميت است، فراگيري و كاربرد روش‌هاي کنترل ميکروارگانيسم‌ها (Microorganisms) براي زدودن (Remove)  آلودگي‌ها و كاهش خطر انتقال عفونت می­باشد که به همين دليل با تفصيل بيشتري به شرح آنها مي‌پردازيم.

لازم است قبل از تشریح روش‌هاي مختلف کنترل ميکروارگانيسم‌ها، تعریف صحیح و دقيق واژه‌های سترون‌سازی (Sterilization)، ضدعفونی (Disinfection)، گندزدایی (Antisepsis) و آلودگی‌زدایی (Decontamination)  را مشخص نماییم، زيرا ما در زبان فارسي غالباً آنها را معادل هم به كار مي‌بريم و متأسفانه در بسياري از موارد، همكاران گروه پزشکی نيز اين واژه ­ها را نابجا مورد استـفاده قـرار مي‌دهند.

 

 سترونسازی (Sterilization)

حذف (Elimination)  و یا تخریب (Destruction)  کامل کلیه اشکال حیاتی تمامی ميكروارگانيسم‌ها شامل باكتري‌ها (Bacteria)، ويروس‌ها (Viruses)، قارچ‌ها (Fungi) و تک‌یاخته‌ها (Protozoaires)  را سترون‌سازی می‌نامند. این فرایند به‌وسیله روش‌هاي فيزيكي (Physical)، شيميايي (Chemical) و یا فیزیکوشیمیایی (Physicochemical) انجام می‌گیرد. استفاده از حرارت مرطوب (Moist Heat) به‌صورت بخار (Steam)، حرارت خشك (Dry Heat)  و گاز اکسیـد اتيلن (EO)، بهترين روش‌هاي سترون‌سازی هستند.

سطح اطمینان سترونی یا ضریب SAL، نشان­دهنده کارایی فرایند سترون‌سازی در حذف و یا تخریب اشکال حیاتی تمامی میکروب‌ها و همچنین احتمال وجود میکروارگانیسم‌های زنده پس از انجام فرایند سترون‌سازی است. این ضریب در علوم پزشکی، محیط و مواد غذایی متفاوت می­باشد. مطابق استاندارد  EN 556، در علوم پزشکی پس از انجام سترون­ سازی بایستی احتمال وجود اشکال زنده رویشی (Vegetative) و یا مقاوم (Spore) میکروارگانیسم­ها، حداکثر یک در یک میلیون باشد. مقادیر ضریب SAL در محیط و مواد غذایی، بیشتر از علوم پزشکی است.

نکته 1: میـکروب (Microbe) یک اصطلاح کلی و عمومی می‌باشد که شامل تمامی میـکروارگانیسم‌ها است. همچنین، اصطلاح میکروب‌کش (Germicide) دربرگیرنده واژه‌های باکتری‌کش (Bactericide)، ویروس‌کش (Viricide)، قارچ‌کش (Fungicide)، اسپورکش (Sporicide) و از بین برنده کیست (Cyst) تک‌یاخته‌های انگلی (Cysticide) و تخم کرم‌های انگلی (Ovicide) می‌باشد که هرکدام تعریف و کاربرد اختصاصی دارد.

نکته 2: به موادی که از رشد و تکثیر میکروب‌ها جلوگیری می‌نمایند، Germistatic گفته می‌شود. تأثیر این مواد برخلاف میکروب‌کش‌ها، قابل برگشت است. قدرت میکروب‌کشی و یا توقف رشد و تکثیر میکروبی یک ماده شیمیایی به غلظت آن ماده بستگی دارد، به‌طوری‌که در غلظت بالا و پایین، می‌تواند به ترتیب میکروب‌کش و متوقف‌کننده رشد و تکثیر میکروب باشد.

نکته 3: آنتی‌بیوتیک (Antibiotic)، ماده آلی شیمیایی است که قدرت میکروب‌کشی و یا توقف رشد و تکثیر میکروبی دارد.

نکته 4: واژه سترون یا استریل (Sterile) به معنای عاری از میکروارگانیسم‌های زنده است. به دستگاهی که عمل سترون‌سازی را انجام می‌دهد، دستگاه سترون‌کننده یا استریلایزر (Sterilizer) گفته می‌شود.

 

ضدعفونی (Disinfection)

حذف و یا نابودی تمامی میکروارگانیسم‌های بیماری‌زا (Pathogenic Microorganisms)  به‌جز اشکال مقاوم (Spores) باکتری‌ها از سطوح بیجان (Inanimate Surfaces) را ضدعفونی گویند. تأثیر فرایند ضدعفونی در نابودی ميكروارگانيسم‌ها و نتيجه نهايی بستگي به عواملی از قبيل طبيعت و تعداد ميکروارگانيسم‌ها به‌ویژه اشکال مقاوم آنها، وجود مواد آلی یا ارگانیک (Organic) مانند خون، نوع و شكل وسايل پزشكي و آزمایشگاهی، نوع و غلظت ماده شيميايي ضدعفونی‌کننده (Disinfectant)، مدت زمان تماس و دمای ماده شیمیایی میکروب‌کش و محیط دارد.

برخی از مواد شيميايي ضدعفونی‌کننده در صورت استفاده صحيح و دقيق، جزو مواد سترون‌كننده (Sterilants) طبقه‌بندی مي‌شوند؛ وگرنه قدرت سترون‌سازی نخواهند داشت. متأسفانه در اکثر موارد كاركنان مراکز پزشکی، ضدعفوني را معادل سترون‌سازی در نظر مي‌گيرند که مثال بسيار واضح آن ضدعفونی اندوسكوپ (Endoscope) می‌باشد. محلول دو درصد گلوتارآلدئيد (Glutaraldehyde) داراي قدرت سترون‌سازی است، به شرط آنكه مدت تماس اندوسكوپ با اين محلول نسبتاً طولاني باشـد و در ضمن داخل اندوسكوپ به مواد ارگانیک مانند خون آغشته نباشد. از آنجایی که اين اندوسكوپ‌ها توان تحمل سه تا 12 ساعت ماندگاری در محلول گلوتارآلدئيد قلیایی را ندارند و تـكرار اين عمل سبب از بين رفتن آنها مي‌شود، به همين جهت شرکت‌های سازنده مواد ضدعفوني‌كننده توصيه مي‌نمايند كه اندوسكوپ‌ها را حداكثر 20 تا 30 دقيقه در محلول گلوتارآلدئيد قرار دهند. بنابراين، اين عمل نوعی ضدعفونی و نه سترون‌سازی است.

ماده شیمیایی ضدعفونی‌کننده، ماده میکروب‌کشی است كه براي کاهش و تقلیل بار ميكروبي
(Microbial Load) از سطوح بيجان به كار مي‌رود. اين مواد را از نظر قدرت ضدعفونی‌کنندگی و یا گستره فعالیت (Spectrum Activity) به سه سطح طبقه‌بندی مي‌كنند كه عبارتند از:

1-ضدعفونی‌کننده‌های سطح بالا (HLD)

2-ضدعفونی‌کننده‌های سطح بينابين یا متوسط (ILD)

3-ضدعفونی‌کننده‌های سطح پايين (LLD)

مواد ضدعفونی‌کننده سطح بالا قادرند تمامی میکروارگانيسم‌ها و اشکال مقاوم برخی از باکتری‌ها را در مدت زمان مواجهه کمتر از 45 دقیقه و حداقل 20 دقیقه نابود نمایند.

مواد ضدعفونی‌کننده سطح بينابين یا متوسط سبب نابودی اشکال رویشی باکتری‌ها، ویروس‌ها به‌جز برخی از ویروس‌های بدون پوشش (Nonenveloped) لیپیدی و کوچک، قارچ‌ها و اشکال مقاوم برخی از باکتری‌ها در مدت زمان مواجهه حداقل 10 دقیقه مي‌شوند. در مواجهه با مـواد ضدعفونی‌کننده سطح پايـين، اشکال رویشی اکثر باکتری‌ها، برخی ویروس‌ها و قارچ‌ها در مدت زمان حداکثر 10 دقیقه از بین می‌روند (جدول‌های 1-1 و 1-2).

 

جدول 1-1: سطوح مختلف مواد ضدعفونیکننده برحسب قدرت ضدعفونیکنندگی و مدت زمان مواجهه

قدرت ضدعفونیکنندگی

مدت زمان مواجهه

ماده ضدعفونیکننده

سطح بالا (HLD1)

≤ 20 دقیقه و > 45 دقیقه

هیپوکلریت سدیم PPM2 10000

گلوتارآلدئید و فرمالدئید

پراکسید هیدروژن واسید پراستیک

سطح بینابین (ILD3)

≤ 10 دقیقه هیپوکلریت سدیم PPM 1000

اتانول و ایزوپروپیل الکل 90-70 درصد

ترکیبات فنلی و یددار

فرمالدئید

سطح پایین(LLD4) ≥ 10 دقیقه

هیپوکلریت سدیم PPM 100

اتانول و ایزوپروپیل الکل 90-70 درصد

ترکیبات فنلی و یددار

ترکیبات آمینی چهار ظرفیتی

 

1 High Level Disinfectants

2 Part Per Million

3 Intermediate Level Disinfectants

4 Low Level Disinfectants

 

جدول 1-2: خاصیت میکروبکشی مواد ضدعفونیکننده برحسب قدرت ضدعفونیکنندگی

قدرت ضدعفونیکنندگی

خاصیت میکروبکشی

اشکال رویشی باکتریها اشکال مقاوم باکتریها باکتری عامل بیماری سل قارچها ویروسهای واجد پوشش لیپیدی

ویروسهای فاقد پوشش لیپیدی و کوچک

سطح بالا(HLD1)

+ –/+ + + +

+

سطح بینابین(ILD2)

+ –/+ +/- + +

++/-

سطح پایین(LLD3)

++/- –/+ +

 

1 High Level Disinfectants

2 Intermediate Level Disinfectants

3 Low Level Disinfectants

 

نکته 1: با توجه به تعریف واژه ضدعفونی، مواد شيميايي ضدعفوني‌كننده و فرایند ضدعفونی به علت فقدان قدرت اسپوركشي، تفاوت عمده‌ای با مواد شیمیایی سترون‌كننده و روش‌های سترون‌سازی دارند.

نکته 2: مواد ضدعفونی‌کننده سطح بالا در صورتیکه مدت زمان طولانی (12-3 ساعت) با وسایل و لوازم تماس داشته باشند، قادر خواهند بود اشکال مقاوم باکتری‌ها را از بین ببرند و خاصیت سترون‌کنندگی داشته باشند.

نکته 3: برای عفونت‌زدایی وسایل و لوازمی که ممکن است نوزادان آنها را در دهانشان بگذارند، می‌توان از مواد ضدعفونی‌کننده سطح پایین استفاده کرد.

ميكروارگانيسم‌ها برحسب ساختمانشان، نسبت به مواد ضدعفونی‌کننده حساسيت و مقاومت متفاوت نشان مي‌دهند. هدف کلی سترون‌سازی و ضدعفونی، از بین بردن مقاوم‌ترین میکروارگانیسم‌ها است. در جدول
1-3 مقاومت ميكروارگانيسم‌ها به مواد ضدعفونی‌کننده از بالاترين تا پايين‌ترين سطح مقاومت نشان داده شده است.

 

جدول 1-3: مقاومت ميكروارگانيسمها به مواد ضدعفونیکننده از بالاترين تا پايينترين سطح مقاومت

سطح مقاومت

ميكروارگانيسمها

يك

پريون‌ها (Prions)

دو

اسپورهاي باكتريايي (Bacterial Spores)

سه

مايكوباكتريوم‌ها (Mycobacteria)

چهار

كيست‌هاي انگلي (Parasitic Cysts)

پنج

ويروس‌هاي کوچک بدون پوشش (Nonenveloped Small Viruses)

شش

تروفوزوئيت‌هاي انگلي (Parasitic Trophozoites)

هفت

باكتري‌هاي گرم منفي بدون اسپور (Nonsporing Gram-negative Bacteria)

هشت

قارچ‌ها (Fungi)

نه

ويروس‌هاي بزرگ بدون پوشش (Nonenveloped Large Viruses)

ده

باكتري‌هاي گرم مثبت بدون اسپور (Nonsporing Gram-positive Bacteria)

يازده

ويروس‌هاي پوشش‌دار (Enveloped Viruses)

 

نکته 1: به‌طور کلی، ویروس‌های بدون پوشش از ویروس‌های پوشش‌دار (Enveloped) و باکتری‌های گرم منفی(Gram-negative) از باکتری‌های گرم مثبت (Gram-positive) به مواد ضدعفونی‌کننده و گندزدا مقاوم‌تر هستند.

نکته 2: پریون‌ها (Prions) و ویروس‌های پوشش‌دار از قبیل ويـروس تضعیف‌کننده سیستم ایمنی انسان (HIV) و ویروس هپاتیت B(HBV)، به ترتیب مقاوم‌ترین و حساس‌ترین میکروب‌ها به مواد ضدعفونی‌کننده هستند.

نکته 3: مقاومت باکتری‌ها به مواد عفونت‌زدا در مرحله توقف رشد (Stationary Phase) بیش از مرحله تکثیری و یا لگاریتمی (Log Phase) است.

نکته 4: استفاده متناوب و با فواصل زمانی معین و مشخص از مواد ضدعفونی‌کننده با pH بالا (قلیایی) و پایین (اسیدی)، در کاهش ایجاد مقاومت میکروبی تأثیر بسزایی دارد.

نکته 5: برای تعیین قدرت میکروب‌کشی و یا بررسی تأثیر مواد شیمیایی مختلف بر باکتری‌های گرم مثبت و گرم منفی از میکروارگانیسم‌های خاص استفاده می‌شود. اگر ماده شیمیایی موردنظر به ترتیب بر باکتری‌های استافیلوکوکوس اُرئوس (Staphylococcus aureus) و سالمونلا کلراسوئیس  (Salmonella choleraesuis) اثر تخریبی داشته باشد، قادر است باکتری‌های گرم مثبت و گرم منفی را نابود نماید.

 

 گندزدایی (Antisepsis)

جلوگيري از ایجاد و یا پیشرفت عفونت از طریق ممانعت از رشد و تکثیر عوامل عفونی در نسوج زنده (معمولاً پوست انسان و يا حيوان) را كه به‌وسیله مواد گندزدا (Antiseptic) انجام مي‌گيرد، گندزدایی گويـند. ماده گندزدا، ماده‌ای است که رشد و نمو میکروارگانیسم‌ها را مهار می‌نماید و از ایجاد و یا پیشرفت عفونت جلوگیری می‌کند. لازم به ذکر است که مواد گندزدا برخلاف مواد ضدعفونی‌کننده، به پوست، مخاط و نسوج زنده آسیب نمی‌رسانند و از سمیت (Toxicity) کمتری برخوردار هستند (پیوست 4).

ورود، گسترش و تکثیر عامل بیماری‌زای(Pathogen) بالقوه در بدن انسان و یا حیوان را عفونت (Infection) می‌گویند که ممکن است منجر به بیماری (Disease) گردد و یا به دلیل غلبه پاسخ ایمنی میزبان، به مصونیت یا ایمنی (Immunity) منتهی شود.

 

 آلودگیزدایی (Decontamination)

آلودگي‌زدايي یا دكانتاميناسيون، روشی براي زدودن (Remove)  میکروارگانیسم‌های بیماری‌زا از سطح بدن انسان و یا حیوان، وسايل پزشكي و آزمایشگاهی و همچنین سطوح کاری و محیطی است. پس از انجام این فرایند، انتقال، استفاده و دوراندازی(Discard) وسايل و لوازم پزشكي و آزمایشگاهی، بي‌خطر (Safe) می‌باشد.

به‌طور کلی، آلودگي‌زدايي روشي است كه طيف وسيعي از شستشوي ساده با آب و یا آب و مواد شوینده صناعی مانند دترجنت‌ها (Detergents)  تا ضدعفونی و سترون‌سازی را شامل مي‌شود. این واژه مختص عوامل عفونی نیست و برای حذف مواد شیمیایی و غیر فعال‌سازی مواد رادیواکتیو نیز مورد استفاده قرار می‌گیرد. وجود (استقرار) عامل و یا عوامل عفونی در سطح بدن انسان و یا حیوان، وسایل پزشکی و آزمایشگاهی، اسباب و اثاثیه، آب و مواد غذایی را آلودگی (Contamination) می‌ویند.

نکته: دترجنت (Detergent)، ماده­ای است که با کاهش کشش سطحی و در نتیجه افزایش قابلیت نفوذپذیری آب، آلودگی‌ها را می‌زداید.

ادامه دارد …

استريليزاسيون و ضدعفونی (2)

شستشو و ضدعفونی هم‌زمان تجهیزات پزشکی در 5 دقیقه

برای دانلود فایل pdf  بر روی لینک زیر کلیک کنید

برچسبها
  • دکتر احمد مردانی
  • سترون‌سازی
  • ضدعفونی
  • گندزدایی

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *