اهداف و اهمیت بالینی اسکرین آنتی‌بادی‌ها در حاملگی (2)

اهداف و اهمیت بالینی اسکرین آنتی‌بادی‌ها در حاملگی

قسمت دوم

 دکتر حبیب‌الله گل‌افشان، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی شیراز

اسکرین آنتی‌بادی‌ها در حاملگی

آنتی‌بادی حائز اهمیت بالینی به آن دسته از آنتی‌بادی‌های گروه خونی گفته می‌شود که از نوع IgG و قادر به عبور از جفت بوده و در واکنش با آنتی‌ژن مربوطه منجر به همولیز گلبول‌های قرمز جنین می‌گردند. شدت همولیز در رابطه با عیار آنتی‌بادی و تراکم آنتی‌ژن مربوطه متغیر بوده و از کم‌خونی همولیتیک خفيف جنین- نوزادي تا پدیده‌ی هیدروپس فتالیس با تولد جنین مرده و ورم‌کرده بروز می‌کند.

اسکرین آنتی‌بادی‌ها دارای دو مرحله ۱- شناسایی حضور آنتی‌بادی و ۲- شناسایی هویت آنتی‌بادی می‌باشند. چنانچه اسکرین اولیه منفی باشد دیگر نیازی به پیگیری نيست، ولی سفارش می‌شود که خانم‌های ارهاش منفی علاوه ‌بر اسکرین اولیه در هفته ۲۸ حاملگي هم دوباره اسکرین گردند.

برای اسکرین آنتی‌بادی‌ها نیاز به گلبول‌های قرمز اسکرین یا گلبول‌های قرمز معرف (Screen Cell) است. گلبول‌های اسکرین برای شناسایی حضور آنتی‌بادی باید دارای ویژگی‌های زیر باشند:

• حاوی بیشترین آنتی‌ژن‌های مهم بالینی باشند.
• از گروه خونی O باشند، زیرا اسکرین آنتی‌بادی‌ها به دنبال آنتی‌بادی‌های غیر از سیستم ABO می‌باشند.
• سفارش می‌شود که در تهیه سلول‌های اسکرین دوزاژ آنتی‌ژنی (Dosage) برای کشف بهتر آنتی‌بادی‌های با خاصیت دوزاژ (dosage effect) رعایت گردد.
• سلول‌های اسکرین باید طوری انتخاب گردند که هر ۵ آنتی‌ژن شایع ارهاش یعنی D و C و E و c و e به‌ویژه به‌صورت هموزیگوت را دارا باشند و تهیه‌ی آن‌ها از گروه‌های R1 R1 و R2 R2 و rr یا هموزیگوت‌های CDe و Cde و ce سفارش شده است.
• سلول‌های اسکرین به‌صورت ویال‌های ۲تایی یا سه‌تایی از گروه خونی O به‌صورت سوسپانسیون ۲ تا ۵ درصد تهیه می‌گردند.
• گلبول‌های اسکرین علاوه ‌بر سیستم‌های ارهاش باید دارای آنتی‌ژن‌های‌ مهم بالینی سیستم‌های گروه خونی کل، کید، دافی، لوتران و… باشند.
• سلول‌های اسکرین را نباید با هم مخلوط کرد بلکه به‌صورت جداگانه با سرم مجاور می‌گردند. سلول‌های اسکرین نبایستی کدر یا همولیز باشند. گفتنی است که آنتی‌بادی علیه سیستم‌های ارهاش، کید، کل، دافی و MNSs هنگامی با آنتی‌ژن مربوطه واکنش بهتری می‌دهد که آنتی‌ژن به‌صورت هموزیگوت روی گلبول‌های اسکرین قرار گرفته باشد؛ برای مثال چنانچه سرمی دارای آنتی دافی باشد واکنش سرم با گلبول‌های اسکرین به صورت +1 و با گلبول‌های به‌صورت +3 درمی‌آید که به آن خاصیت دوزاژ گفته می‌شود. گلبول‌های اسکرین در حالت دوم برای آنتی‌ژن دافی a هموزیگوت بوده و اثر دوزاژ موجب واكنش قوی‌تر شده است.

آنتی‌بادی علیه آنتی‌ژن‌های سیستم‌های ارهاش، کید، دافی و MNSs خاصیت دوزاژ دارد بدین مفهوم که چنانچه واکنش سرم با گلبول‌های هموزیگوت از نظر آنتی‌ژن منفی شود می‌توان گفت که سرم فاقد این گروه از آنتی‌بادی‌هاست. حضور آنتی‌بادی‌های با اثر دوزاژ با آنتی‌ژن هموزیگوت واکنش 3+ و با آنتی‌ژن هتروزیگوت واکنش 1+ می‌دهد

سلول‌های اسکرین در دو تا سه ویال با تاریخ انقضا و بروشور آنتی‌ژنی توسط سازمان‌های انتقال خون یا شرکت‌های تجارتی تهیه می‌گردد. علامت + به مفهوم حضور آنتی‌ژن و علامت o یا منفی به مفهوم فقدان آنتی‌ژن است.

سلول‌های معرف اسکرین برای شناسایی حضور آنتی‌بادی در 2 تا 3 ویال از گروه خونی O تهیه می‌شوند. سلول اسکرین بایستی حداقل دارای 18 آنتی‌ژن مهم بالینی باشد. سلول‌های اسکرین نبایستی مخلوط شوند و در تهیه ویال‌های سه‌تایی کوشش می‌شود که حضور آنتی‌ژن‌های هموزیگوت برای خاصیت دوزاژ رعایت گردد

سلول‌های اسکرین روی‌هم‌رفته حاوی حداقل 18 آنتی‌ژن مهم بالینی در سیستم‌های مختلف گروه خونی هستند و غالب آن‌ها حاوی آنتی‌ژن‌های با شیوع بیشتر از 2 درصد در جامعه هستند.

سلول‌های معرف اسکرین در ویال‌های سه‌تایی

در برخی از آزمایشگاه‌ها با مخلوط کردن شانسی سه گروه مختلف O مثبت اقدام به تهیه سلول معرف اسکرین می‌کنند! لطفاً به موارد زير فكر كنيد!!!

• آیا این سلول‌های اسکرین دارای همه‌ی آنتی‌ژن‌های مهم بالینی هستند؟
• آیا مخلوط کردن موجب کاهش حساسیت و بروز واکنش‌های میکسد فيلد نمی‌گردد؟
• آیا اثرات دوزاژ رعایت شده است؟
• آیا همه‌ی آنتی‌ژن‌‌های مهم ارهاش را داراست؟ آیا می‌دانید که امکان یافتن آنتی‌ژن‌های c و e در گروه منفی بیشتر است؟
• آیا جواب آزمایشگاه شما با آزمایشگاه دیگری که از مخلوط شانسی سه نوع دیگر سلول‌های O استفاده می‌کند یکسان خواهد بود؟
• آیا می‌دانید که اگر جواب آزمایش با سلول‌های اسکرین تولید خودتان مثبت باشد نیاز به آزمایش دوباره با سلول‌های اسکرین استاندارد دارد؟
• آیا می‌دانید اگر جواب منفی باشد نمی‌توان با قاطعیت جواب منفی را گزارش کرد؟ زیرا از تركيب آنتی‌ژني سلول‌های اسکرین مخلوط شده در آزمايشگاه بی‌اطلاع هستیم.

ازاین‌رو براي تست اسكرين آنتی‌بادی‌ها بايستي از سلول‌های معرف اسكرين كه در توليد آن استانداردهاي لازم رعايت شده باشد، استفاده كرد.

روش استاندارد انجام آزمایش اسكرين آنتی‌بادی

دو قطره سرم بیمار را با یک قطره از گلبول‌های استاندارد اسکرین در لوله‌های جداگانه مخلوط کنید. اگر سه ویال اسکرین موجود است نیاز به سه لوله‌ی آزمایش است. در برخی از آزمایشگاه‌ها برای هر سلول اسکرین از دو لوله استفاده می‌شود که یکی در حرارت اتاق و دیگری در 37 درجه قرار می‌گیرد.

مجاورت سرم با گلبول‌های اسکرین در فازهای حرارتی اتاق (RT) و 37 درجه و فاز کومبز (AHG) بررسی می‌شوند. ازآنجاکه بیشتر آنتی‌بادی‌های حائز اهمیت بالینی در فاز 37 درجه و کومبز واکنش می‌دهند برخی بر این عقیده‌اند که فاز RT حذف گردد یا اینکه برای هر ویال اسکرین از دو لوله‌ استفاده شود که یکی در RT و دیگری در 37 درجه و فاز کومبز آزمایش گردد.

گاهی امکان دارد واکنش آنتی‌بادی‌های سرد که فاقد اهمیت بالینی هستند به دلیل فعال شدن کمپلمان تا 37 درجه و فاز کومبز ادامه یابد و تفسیر نتایج را مشکل کند و ازاین‌رو سفارش می‌شود که از لوله‌ی RT جداگانه استفاده شود.

برای واکنش بهتر می‌توان به لوله‌ی آزمایش در فاز 37 درجه آلبومین اضافه کرد یا اینکه آنتی‌ژن‌- آنتی‌بادی را در محلول با قدرت یونی کم (LISS) با يكديگر مجاور كرد.

سفارش می‌شود که همراه لوله‌های تست، لوله‌ی آتوکنترل که حاوی سرم بیمار و گلبول‌های قرمز بيمار است در شرایط محیطی مشابه با لوله‌های تست مورد آزمایش قرار گیرد. پاسخ مثبت در لوله‌ی آتوکنترل ممکن است بیانگر حضور آتوآنتی‌بادی باشد. واکنش میکسد فیلد در لوله اتو کنترل در فاز کومبز ممکن است ناشی از ساخته شدن آلوآنتی‌بادی به علت تزریق خون اخیر به بیمار باشد.

چنانچه واکنش سرم با تمام ویال‌های اسکرین منفی باشد و با چک سل (‍Check cell) کارآمدی آنتي‌هیومن گلوبولین کنترل شده باشد، نتيجه اسکرین آنتی‌بادی‌ منفی گزارش می‌شود ولی در صورت واکنش مثبت با توجه به فاز حرارتی واکنش و اثرات دوزاژ و آتوکنترل، دیدگاه‌های تازه‌ای از حضور آنتی‌کرها در سرم به دست می‌دهد؛ برای مثال چنانچه واکنش‌ها تنها در فاز حرارت اتاق صورت گرفته باشد ایده‌های زیر را مطرح می‌کند:

1. واکنش آنتی‌ژن- آنتی‌بادی مربوط به آنتی‌کرهای سرد و از گروه IgM است که قابلیت عبور از جفت را ندارند.
2. آنتی‌بادی علیه آنتی‌ژن‌های خانواده‌ی LIPMAN در گروه فاز حرارتی RT قرار می‌گیرند. حروف LIPMAN به ترتیب اشاره به آنتی‌ژن‌های سیستم گروه خونی لوئیس،‌ لوتران a، Ii، P1، M، ABO و N دارد، البته آنتی‌بادی‌های سیستم ABO با سلول‌های اسکرین واکنش نمی‌دهند.
3. چنانچه در سرم آنتی‌اچ وجود داشته باشد با تمام سلول‌های اسکرین در فاز حرارتی RT واکنش می‌دهد. آنتی‌اچ با طبیعت خطرناک در گروه‌های بمبئی و پارابمبئی و به‌صورت بی‌خطر در مواردی نادر از گروه‌های A₁ و A₁B گزارش گردیده است.

آنتی‌بادی‌های سرد حائز اهمیت بالینی نیستند زیرا اغلب از گروه IgM بوده و توانایی عبور از جفت را ندارند. برای به خاطر سپردن آنتی‌بادی‌های سرد از لغت لیپمن (لب مرد) استفاده می‌شود. هرکدام از حروف لیپمن به مفهوم یک سیستم گروه خونی است

چنانچه واکنش آنتی‌ژن- آنتی‌بادی پس از 20 تا 30 دقیقه در حرارت 37 درجه صورت گرفته باشد امکان حضور آنتی‌بادی علیه آنتی‌ژن‌های D یا E یا K را مطرح می‌سازد. واکنش در فازهای مختلف حرارتی و با هر دو تا سه ویال اسکرین بیانگر حضور چند آلوآنتی‌بادی و واکنش با یک ویال از سلول اسکرین بیانگر یک آنتی‌بادی است. واکنش در فاز کومبز بیانگر حضور آنتی‌بادی علیه آنتی‌ژن‌های سیستم ارهاش، کل، کید، دافی، Ss، لوتران b و… را مطرح می‌کند که همگی حائز اهمیت بالینی هستند. واکنش منفی در لوله‌ی آتوکنترل و واکنش مثبت با سلول‌های اسکرین بیانگر حضور آلوآنتی‌بادی در سرم است. آلوآنتی‌بادی با روبه‌رو شدن بدن با آنتی‌ژن‌های بیگانه شکل می‌گیرد. واکنش مثبت در لوله اتوکنترل و نیز سلول‌های اسکرین بیانگر حضور اتو آنتی‌بادی و یا آلوآنتی‌بادی در بیماری که سابقه اخیر تزریق خون داشته است، می‌باشد.

آنتی‌بادی‌های گرم از جنس IgG و علیه آنتی‌ژن‌های سیستم ارهاش، کل، دافی، کید و اس هستند. حضور هرکدام از این آنتی‌بادی‌ها در سرم مادر حائز اهمیت بالینی است چون جنین به‌شرط به ارث بردن آنتی‌ژن مربوطه مبتلا به کم‌خونی شدید همولیتیک می‌گردد

 به واکنش‌های مختلف سرم بیماران با سلول‌های معرف اسکرین برای به دست آوردن ایده اولیه ازنظر وجود آنتی‌بادی توجه کنید. با مشاهده واکنش سرم با سلول‌های معرف اسکرین 1 و 2 (SCI, SCII) در حرارت اتاق و 37 درجه و فاز کومبز می‌توان به اطلاعات اولیه از قبیل حضور آنتی‌کرهای سرد یا گرم، حضور تک آنتی‌بادی یا چند آنتی‌بادی پی برد. لوله آتوکنترل برای جداسازی آتوآنتی‌بادی از آلوآنتی‌بادی به کار می‌رود. آتوکنترل مخلوط سرم بیمار و گلبول‌های قرمز بیمار است که در شرایطی شبیه به سلول‌های اسکرین مورد آزمایش قرار می‌گیرد.

تشخیص هویت آنتی‌بادی‌ها

واکنش سرم با ویال‌های اسکرین             تفسیر مقدماتی

با مثبت شدن آزمایش اسکرین آنتی‌بادی‌ها باید اقدام به شناسایی آنتی‌بادی کرد و درصورتی‌که حائز اهمیت بالینی و از گروه IgG باشد بایستی هویت آن را تشخیص داد.

برای تشخیص هویت آنتی‌بادی از سلول‌های معرف پانل (Panel Cell) استفاده می‌شود. سلول‌های پانل در 8 تا 12 ویال از گروه خونی O انتخاب می‌شوند و درواقع حاوی تمام آنتی‌ژن‌های سلول‌های معرف اسکرین ولی به‌صورت پراکنده‌تر می‌باشند. در تهیه‌ی سلول‌های پانل سعی می‌شود که واکنش آنتی‌بادی‌های با اثر دوزاژ رعایت گردد. مجاورت سرم با گلبول‌های پانل در فازهای حرارتی اتاق، 37 درجه و کومبز انجام می‌شود و الگوهای واکنش و قدرت واکنش مورد مشاهده قرار می‌گیرند. با حذف لیست آنتی‌ژنی ویال‌هایی که واکنش منفی داده‌اند از مجموعه‌ی کل آنتی‌ژنی سلول‌های پانل، یک آنتی‌بادی تک یا چند آنتی‌بادی باقی می‌ماند. برای گزارش آنتی‌بادی قانون 3 بایستی صادق باشد؛ بدین مفهوم که اگر برای مثال آنتی D در سرم کشف شود، سرم بایستی حداقل با 3 ویال سلول‌های پانل که از نظر آنتی‌ژن D مثبت هستند واکنش مثبت و با 3 ویال که از نظر آنتی‌ژن D منفی باشند واکنش منفی دهد. در این حالت احتمال حضور آنتی D در سرم 95 درصد می‌باشد. واکنش منفی برای آنتی‌بادی‌هایی که خاصیت دوزاژ دارند هنگامی قابل‌قبول است که با آنتی‌ژن‌های هموزیگوت واکنش منفی دهند. یادآوری می‌شود که آنتی‌بادی‌ علیه آنتی‌ژن‌های سیستم‌های کید، کل، ارهاش، دافی و MNSs دارای اثرات دوزاژ هستند؛ برای مثال هنگامی می‌توان گفت که سرم دارای آنتی‌ M نیست که با سلول‌های ویال M⁺ N^–  که آنتی‌ژن M به‌صورت هموزیگوت دارد واکنش منفی دهد و یا برای مثال زمانی می‌توان گفت که سرم دارای آنتی کید (jk_a) نیست که سرم با سلول‌های هموزیگوت ⁺jk_a jk_b^–  واکنش منفی دهد.

سلول‌های معرف پانل از 8 تا 12 ویال مختلف گروه خونی O تهیه می‌گردد که دارای ترکیب آنتی‌ژنی پراکنده است ولی در مجموع تمام آنتی‌ژن‌های مرحله اسکرین را دارا می‌باشد. با حذف لیست آنتی‌ژنی ویال‌هایی که با سرم واکنش نداده‌اند، یک یا چند آنتی‌بادی باقی می‌ماند که بایستی به تفسیر آن‌ها پرداخت. سرم با سلول‌های هر ویال پانل در حرارت اتاق، 37 درجه و فاز کومبز مجاور می‌شود. حروف CC به مفهوم چک سل است که برای کارآمدی آنتی‌هیومن گلوبولین است. چنانچه واکنش سرم با یک سلول پانل در مرحله کومبز منفی می‌شود ولی CC مثبت شود به مفهوم آن است که واکنش منفی ارزش دارد. در پانل فوق آنتی‌بادی حائز اهمیت بالینی آنتی‌دافی a می‌باشد

گفتنی است که قانون 3 دیگری برای نمونه‌گیری خون برای تشخیص آنتی‌بادی‌ها وجود دارد؛ بدین مفهوم که چنانچه خانمی در سه ماه گذشته حامله باشد یا فردی طی سه ماه گذشته خون دریافت کرده باشد وضعیت ایمونولوژیک سرم خانم حامله یا فردی که طی سه ماه گذشته تزریق خون داشته است، هر 3 روز ممکن است تغییر کند و نیاز به نمونه‌گیری مجدد بعد از هر سه روز است، برای مثال چنانچه برای بیماری‌ که یک ماه پیش (تا سه ماه) خون دریافت کرده است چنانچه یک نمونه امروز گرفته شود فقط تا 3 روز می‌توان آزمایش اسکرین آنتی‌بادی‌ها یا کراس‌مچ را روی آن انجام داد، روز نمونه‌گیری روز صفر محسوب می‌شود و پس از آن چنانچه نیاز به کراس‌مچ یا تعیین هویت آنتی‌بادی است بایستی نمونه‌ی جدید از بیمار گرفته شود و مثال دیگر اینکه چنانچه چند واحد خون برای بیماری کراس‌مچ شده باشد و به بیمار حتی یک واحد تزریق گردد و سه روز از تزریق بگذرد کیسه‌های از قبل کراس‌مچ‌شده بایستی دوباره با نمونه جدید بیمار که بیانگر وضعیت ایمونولوژیک جاری بیمار است کراس‌مچ شود.

اهداف و اهمیت بالینی اسکرین آنتی‌بادی‌ها در حاملگی (قسمت اول)

برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید