تشخیص آزمایشگاهی آرتریت روماتوئید

تشخیص آزمایشگاهی آرتریت روماتوئید

دکتر قاسم قلم‌فرسا، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی یاسوج، مدیریت امور آزمایشگاه معاونت درمان

  ghasem_ghalamfarsa@yahoo.com

پیش‌زمینه بالینی

آرتریت روماتوئید یک بیماری خودایمن است که عمدتاً غشاء سینوویال و ساختمان مفاصل را درگیر می‌کند و به‌صورت التهاب سیستمیک و مزمن چندین مفصل تظاهر می‌نماید. معمولاً ابتدا مفاصل کوچک دست و پا و سپس مفاصل بزرگ‌تر درگیر می‌شوند. بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید به‌طور دوره‌ای تشدید بیماری را تجربه می‌کنند که این اتفاقات می‌توانند منجر به انهدام غیرقابل برگشت مفصل گردند.

اثرات سیستماتیک بیماری می‌تواند منجر به آسیب اعضایی همچون ریه و قلب گردد.

حدود 1% جمعیت آمریکا مبتلا به آرتریت روماتوئید هستند که شیوع آن در زنان 2 تا 3 برابر بیشتر از مردان است. گرچه علت آرتریت روماتوئید همچنان نامشخص است اما افزایش شیوع آن در خانواده حاکی از  وجود یک جزء ژنتیک است. عوامل محیطی و هورمونی در دوام تخریب مفاصل نقش دارند.

درمان با داروهای ضدروماتیسمی اغلب موجب بهبود بیماری می‌شود. تخریب استخوان ممکن است در همان اوایل بیماری رخ دهد و لذا بسیاری از بیماران در همان دو سال اول بیماری علائم رادیوگرافیک تخریب استخوان را نشان می‌دهند، لذا برای به حداقل رساندن تخریب، درمان باید هرچه زودتر شروع شود. بر اساس طبقه‌بندی کالج روماتولوژی آمریکا ACR)) برای احراز تشخیص آرتریت روماتوئید باید حداقل 4 شرط از شروط هفتگانه ذیل وجود داشته باشند:

• سفت شدن صبحگاهی اطراف مفاصل که بیش از یک ساعت طول بکشد و حداقل شش هفته استمرار داشته باشد.
• تشخیص آرتریت بیش از سه مفصل به‌طور همزمان توسط پزشک (استمرار بیش از 6 هفته)
• آرتریت proximal interphalangeal، metacarpophalangeal یا مفصل مچ (بیش از 6 هفته)
• درگیری سیستماتیک نواحی مفصل (بیش از 6 هفته)
• ندول‌های روماتوئید
• مثبت شدن نتیجه آزمایش سرم فاکتور روماتوئید (RF)
• شواهد رادیوگرافیک اروزیون یا استئوپنی دور مفصلی در مفاصل دست یا مچ

این معیارها حساسیت (91%) و ویژگی (89%) خوبی در تشخیص افتراقی مبتلایان به آرتریت روماتوئید از گروه کنترل دارند، اما برای طبقه‌بندی بیمارانی که به‌تازگی دچار پلی‌آرتریت التهابی شده‌اند و علائم و نشانه‌های بیماری در آن‌ها ضعیف است چندان مستحکم نیستند.

سنجش anti-cyclie citrullinated peptide (anti-CCP)  به همراهRF  در تشخیص زودهنگام بیماری و اقدام به‌موقع درمانی مؤثر است.

چه کسانی مناسب آزمایش هستند

• کسانی که علائم آرتریت دارند ولی نمی‌توان آن علائم را به بیمار دیگری منتسب کرد.
• کسانی که آرتریت روماتوئید ثابت‌شده دارند

آزمایش‌های قابل انجام

جدول یک لیستی از آزمایش‌های مفید در تشخیص، ارزیابی پیش‌آگهی و پایش آرتریت روماتوئید را نشان می‌دهد.

انتخاب آزمایش

به لحاظ شیوع پایین آرتریت روماتوئید، استفاده از این آزمایش‌ها برای غربالگری افراد بدون علامت مناسب نیست.

تشخیص

تشخیص آرتریت روماتوئید ابتدا بر تاریخچه بیمار و شواهد رادیوگرافیک آسیب مفاصل استوار است. تست‌های آزمایشگاهی در افتراق آرتریت روماتوئید از سایر بیماری‌هایی که با پلی‌آرتریت خود را نشان می‌دهند، کمک می‌کند.

تست  RF آزمایشی است که به‌طور وســـیع در تشخیص آرتریت روماتوئید به‌کار می‌رود. روش انجام آزمایـــــش اغلب latex fixation/immunoturbidimetry است که عمدتاً IgM RF را می‌سنجد. البته می‌توان IgM RF را همچون IgA و IgG با روش‌های اختصاصی ایمونولوژی نیز مورد تجسس قرار دارد.

Anti-CCP در تعیین پیش‌آگهی بیماری هم مفید است و پیشروی بیماری را در 3 تا 10 سال پس از شروع آن پیش‌گویی می‌کند. در بیشتر مطالعات مثبت شدن anti-CCP در ابتدای تشخیص با پیش‌آگهی ضعیف به لحاظ رادیوگرافیک و عملکردی همراه است. در طی یکی از این بررسی‌ها در بیمارانی که به‌تازگی دچار آرتریت شده بودند، مثبت شدن anti-CCP (67%) و RF (69%) حساسیت مشابهی در پیش‌بینی پیشرفت رادیوگرافیک بیماری پس از 5 سال داشتند، اما ویژگی anti-CCP بالاتر بود (56% در برابر 24%). ترکیب RF و anti-CCP قدرت پیش‌بینی را افزایش می‌دهد. بیماران +RF+/anti-CCP در مقایسه با گروه -RF+/anti-CCP و یا گــــروه -RF-/anti-CCP در طی 5 سال پیشرفت بیشتری در بیماری داشتند.

پایش دوره بیماری

CRP و ESR که هردو مارکرهای فاز حاد التهاب هستند گاهی برای پایش فعالیت بیماری آرتریت روماتوئید مورد استفاده قرار می‌گیرند. CRP در واکنش به جراحت، عفونت و التهاب توسط کبد تولید می‌شود. مقدار CRP در افزایش فعالیت بیماری بالا می‌رود اما ممکن است از سایر عوامل همچون عفونت یا جراحت نیز متأثر شده باشد. ESR به‌طور معمول 24 ساعت پس از التهاب افزایش می‌یابد و پس از فروکش کردن التهاب به‌تدریج از میزان آن کاسته می‌شود. وقتی که سایر مطالعات آزمایشگاهی مبهم هستند، سنجش ESR می‌تواند به ارزیابی فعالیت بیماری کمک کند.

تست‌های کمکی

در آزمایش شمارش کامل خون CBC در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید، تغییراتی همچون آنمی، لکوسیتوز و سایر ناهنجاری‌ها ممکن است دیده شود. اگر آنمی شدید دیده شود ممکن است به خاطر خونریزی گوارشی ناشی از مصرف داروهای ضدالتهاب استروئیدی و غیراستروئیدی برای درمان آرتریت روماتوئید باشد. نتایج آزمایش کامل ادرار معمولاً طبیعی است. قبل از شروع به درمان با داروهای ضدروماتیسمی باید تست‌های کبدی و کلیوی انجام شوند و در طی درمان تغییرات آن‌ها پایش گردد.

تفسیر آزمایش

هر آزمایش باید با توجه به نتایج بالینی و رادیوگرافی و سایر آزمایش‌ها تفسیر گردد.

RF

مثبت شدن RF وجود بیماری آرتریت روماتوئید  را پیشنهاد می‌کند، اما به علت ویژگی پایین این تست نمی‌توان با آن به تشخیص قطعی رسید. در سایر بیماری‌های رماتیسمی هم ممکن استRF  مثبت شود. (جدول 3). منفی شدن RF تشخیص را به سوی سایر بیماری‌ها سوق می‌دهد، اما به‌طورکلی آرتریت روماتوئید  را رد نمی‌کند. در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید که در ابتدا RF آن‌ها منفی است ممکن است با گذشت زمان این تست مثبت گردد، لذا توصیه می‌شود که در سال اول مجدداً این آزمایش انجام شود.

IgA و IgG هر دو جهت آرتریت روماتوئید بسیار اختصاصی بوده و احتمال وخامت بیماری و پیشرفت آن را مطرح می‌کنند. به لحاظ حساسیت نسبتاً پایین IgA و IgG، منفی بودن آن‌ها دال بر نبود بیماری  آرتریت روماتوئید نیست.

Anti-CCP

مثبت شدن تست Anti-CCP برای بیماری آرتریت روماتوئید بسیار اختصاصی است و نشانگر دوره تهاجمی بیماری است. گرچه این آزمایش در مقایسه با RF جهت آرتریت روماتوئید  اختصاصی‌تر است، اما به‌ندرت ممکن است در سایر بیماری‌های روماتیسمی نیز تیتر آن افزایش یابد (جدول 3).

نتیجه منفی احتمال آرتریت روماتوئید را رد نمی‌کند اما بیشتر، سایر بیماری‌های روماتیسمی را مطرح می‌سازد.

قبل از ورود Anti-CCP، تست RF مفیدترین ابزار آزمایشگاهی جهت تشخیص  آرتریت روماتوئید بود. حساسیت RF  جهت تشخیص آرتریت روماتوئید عموماً بین 60 تا 90 درصد گزارش شده اما ویژگی آن نسبتاً پایین‌تر است (70 تا 80%). در سایر بیماری‌های روماتیسمی که همراه با پلی‌آرتریت هستند، اغلب نتیجه RF مثبت می‌شود. در بیـــــمارانی که IgM RF مثبت است، چنانچه IgG یا IgA هم مثبت باشد احتمال مطرح بودن آرتریت روماتوئید را به‌شدت افزایش می‌دهد. معمولاً در سایر بیماری‌های روماتیسمی این ترکیب دیده نمی‌شود. البته IgA و IgG RF حساسیت زیادی ندارند و لذا در تشخیص آرتریت روماتوئید چندان مورد استفاده واقع نمی‌شوند.

Anti-CCP یک شاخص حساس (55 تا 80%) و ویژه (90 تا 98%) برای آرتریت روماتوئید است (جدول 2). اطلاعاتی که ما در این مقاله ارائه می‌دهیم بر اساس عملکرد نسل دوم anti-CCP است که حساسیت و ویژگی آن نسبت به نسل اول بیشتر است. در بیشتر موارد anti-CCP حساس‌تر و اختصاصی‌تر از RF در تشخیص  آرتریت روماتوئیداست (جدول 2).

استفاده از ترکیب دو تست RF  و anti-CCP، حساسیت بالاتری نسبت به استفاده از هرکدام از آن‌ها به‌تنهایی دارد (جدول 2) و لذا در تشخیص افراد مشکوک به آرتریت روماتوئید مفید است. در یک مطالعه که بر روی 561 بیمار مشکوک به آرتریت روماتوئید انجام شد، تست anti-CCP در 35% از بیماران آرتریت روماتوئید که هر سه ایزوتایپ RF (IgM، IgA و IgG) در آن‌ها منفی بود، مثبت گردید.

RF و به‌ویژه anti-CCP ممکن است سال‌ها قبل از بروز علائم بالینی مثبت شوند. در یک مطالعه بر روی اهداکنندگان خون مشخص شد که حساسیت anti-CCP در شناسایی بروز آرتریت روماتوئید در آینده بین 29 تا 37% و ویژگی آن بیش از 98% بود. هرچه زمان شروع بیماری نزدیک‌تر باشد، حساسیت افزایش می‌یابد. anti-CCP در بیماران مبتلا به آرتریت تمایزنیافته   undifferentiated هم می‌تواند ابتلا به آرتریت روماتوئید را در آینده پیش‌بینی کند.

پیش‌آگهی

سیر بیماری در آرتریت روماتوئید متغیر است. در برخی افراد این بیماری خودمحدودشونده است و در برخی دیگر موجب تخریب پیشرونده مفاصل می‌گردد. اگر بتوانیم پیش‌بینی کنیم که در چه کسی بیماری محدود خواهد بود و در چه کسی پیشرفت خواهد کرد می‌توانیم درمان دارویی را محدود به افراد گروه دوم کنیم و از اثرات زیانبار آن به گروه اول پیشگیری نماییم.

مثبت شدن RF عموماً با وخامت بیماری و خطر پیشروی آن همراه است. هرچه تیتر RF بالاتر باشد احتمال آسیب شدید مفاصل، سندرم فلتی Felty’s syndrome، نودول‌های روماتوئید، نروپاتی محیطی و زخم‌های پوستی بیشتر است. مثبت شدن IgA و IgG در ابتدای بیماری هم نشانگر بیماری شدیدتر و پیشرفت رادیوگرافیک بیماری است.

RF و Anti-CCP

مثبت شدن همزمان anti-CCP و IgM RF جهت تشخیص آرتریت روماتوئید بسیار اختصاصی است (90 تا 100%) و نیز بیانگر تهاجمی بودن بیماری است، اما این پروفایل در سایر بیماری‌های روماتیسمی همچون SLE، اسکلرودرما و آرتریت پسوریاتیس هم ممکن است دیده شود.

در بیمارانی که anti-CCP مثبت و RF منفی است هم احتمال وجود  آرتریت روماتوئید مطرح است. احتمال آرتریت روماتوئید در صورت مثبت بودن RF و منفی بودن anti-CCP کمتر است، اما منتفی نیست. منفی شدن هر دو تست احتمال  آرتریت روماتوئید را بسیار کاهش می‌دهد، اما به‌طور کامل رد نمی‌کند.

RF به تظاهرات خارج مفصلی همچون ندول‌های روماتوئید هم پیوند دارد اما anti-CCP اینگونه نیست. در بیمارانی که RF آن‌ها مثبت است و عفونت مزمن HCV یا سایر عفونت‌ها را به همراه آرتریت چندگانه مفصلی دارند، مثبت شدن anti-CCPاحتمال آرتریت روماتوئید را مطرح می‌کند، گرچه برخی از بیماران HCV که کرایوگلوبولینمی دارند ممکن است علیرغم مثبت شدن anti-CCP مبتلا به آرتریت روماتوئید نباشند.

ESR و CRP

افزایش ESR و CRPدر مبتلایان به آرتریت روماتوئید حاکی از شدت گرفتن بیماری است. البته باید در نظر داشت که سایر شرایط التهابی هم می‌توانند موجب افزایش این دو مارکر شوند.

نرمال بودن ESR و CRP حاکی از عدم فعالیت نسبی بیماری است. در بیمارانی که ESRو CRP با هم همخوانی ندارند مقدار CRP برای تشخیص شدت بیماری قابل اعتمادتر است. مطالعات اخیر حاکی از آن است که بالا بودن CRP به هنگام تشخیص بیماری آرتریت روماتوئید می‌تواند نشانگر پیشرفت بیماری در طولانی مدت (10 سال) باشد.

مزایا و معایب آزمایش‌های روماتولوژی

برای دانلود فایل pdf  بر روی لینک زیر کلیک کنید