مروری تازه بر باسیل‌های گرم منفی

(انتروباکتریاسه- قسمت پنجم)

دكتر رضا ميرنژاد (استاد تمام دانشگاه)

جنس کلبسیلا (Klebsiella genera)

کلبسیلا، باسیلی گرم منفی متعلق به خانواده انتروباکتریاسه است که دارای رابطه ژنتیکی نسبتاً نزدیکی با سایر جنس‌های این خانواده نظیر اشریشیا، سالمونلا، شیگلا و یرسینیا می‌باشد. اعضاي جنس كلبسيلا، باکتری‌های غيرمتحركي هستند كه لاكتوز و سوکروز را تخمير و ليزين را دكربوكسيله می‌کنند، اما اورنيتين را دكربوكسيله نمی‌کنند و اوره را به آهستگي هيدروليز می‌نمایند. كلبسيلا پنومونيه را سابقاً باسيل فريدلاندر می‌ناميدند چون بدليل وجود كپسول، كلني‌هاي بزرگ، موكوئيدي و مرطوب دارند. کلبسیلا اکسی‌توکا تنها کلبسیلای ایندول مثبت، قادر به رشد در 10 درجه سلسیوس و دارای قدرت استفاده از بنزوات است و به همراه کلبسیلا پنومونیه، متیل رد منفی است. کلبسیلاها روی مکانکی، کلنی صورتی بسیار بلغمی می‌دهند.

آنها روی H₂s^–,A/A ,KIA هستند. IMViC: ++- – بوده و مثل E.coli در 42 درجه سلسیوس قادر به تولید gas از لاکتوز هستند (واکنش ایجکمن). جدول 1 و 2 ساير نكات كليدي افتراق بين كلبسيلاها را نشان می‌دهد. این باکتری‌ها معمولاً کپسول‌دار هستند. بیشتر سوش‌ها، از قندها گاز تولید می‌کنند و تولید گاز از نشاسته یک خصوصیت تشخیصی مهم است. تقریباً همگی در محیط سیترات و مولرهینتون حاوی KCN رشد می‌کنند. محتوای G+C آنها 58-52 درصد است. کلبسیلا پنومونیه باکتری شاخص این گروه از باکتری‌ها است؛ این ارگانیسم‌ها جزئی از میکروفلور طبیعی بدن انسان(روده، شکم و دستگاه تنفسی) را تشکیل می‌دهند و حدود یک سوم افراد، ناقل این باکتری هستند.

میزان استقرار این باکتری‌ها در بیماران بستری‌شده در بیمارستان بیشتر از بیماران سرپایی است. این باکتری‌ها یکی از عوامل مهم عفونت‌های اکتسابی از جامعه و بیمارستان هستند و نیز سبب ایجاد طیف وسیعی از عفونت‌ها شامل سپتی‌سمی، پنومونی، عفونت مجاری ادراری، مننژیت و آبسه‌های چرکی در اندام‌های مختلف به‌خصوص آبسه‌های کبدی می‌شوند.

هم‌اکنون کلبسیلا، انتروباکتر، سراشیا، پانتوآ و هافنیا جنس‌های موجود در تیره کلبسیلیه هستند. سابقاً سه جنس کلبسیلا، انتروباکتر و سراشیا در یک گروه تحت عنوان گروه باکتریایی KES شناخته می‌شدند. جنس كلبسيلا دو سويه بیماری‌زا دارد: كلبسيلا پنومونيه (K. pneumoniae) و كلبسيلا اكسي‌توكا (K.oxytoca). اگرچه كلبسيلا اوزونه (K.ozaenae) و كلبسيلا رينواسكلروماتيس (K.rhinoscleromatis) زیرگونه‌های كلبسيلا پنومونيه هستند، اما به‌‌دليل بیماری‌زایی متفاوت، پزشكان و پرسنل آزمايشگاه آنها را از كلبسيلا پنومونيه متمايز می‌سازند. کلبسیلا گرانولوماتیس که در بیماری‌های مقاربتی شایع است، غیرقابل کشت بوده و فقط در کشت سلول رشد می‌کند و تشخیص آن با رنگ‌آمیزی گیمسا است.

کلبسیلا اکسی‌توکا ابتدا از شیر جدا شد. در ابتدا تحت عنوان کلبسیلا پنومونیه اندول مثبت تقسیم‌بندی می‌شد ولی امروزه بیشتر به‌عنوان یک گروه متمایز از کلبسیلا پنومونیه طبقه‌بندی می‌شود.

در دهه 1980 چهار گونه جدید دیگر در این جنس به‌ترتیب مورد شناسایی قرار گرفتند که شامل K.Planticola, K. terrigena, K. trevisanii, K. ornithinolytica هستند و بر مبنای هیبریداسیون DNA-DNA ، K. planticola و K. trevisanii متعاقباً با یکدیگر ترکیب شدند و به‌عنوان K. planticola در نظر گرفته شدند.

گونه K. planticola K. terrigena, K. ornithinolytica اخیراً در جنس جدیدی در خانواده انتروباکتریاسه به نام Raoultella قرار گرفته‌اند .(8) ایزوله‌های بالینی کلبسیلا پنومونیه بر مبنای تغییرات نوکلئوتیدی در ژن‌هایgyrA ، parC و rpoB در 4 گروه تقسیم می‌شوند که شامل KP I ،KP II- A ، KP II-B، KP III است. همچنین گونه جدیدی تحت عنوان K. variicola توصیف شده که در گـــروه KP III قرار گرفته است.

اعضای جنس کلبسیلا کوتاه‌تر و ضخیم‌تر از دیگر اعضای خانواده انتروباکتریاسه هســتند و در حـــــــــدود 2-1 میکرومتر طول و 0/8-0/5 میکرومتر عرض دارند؛ به‌صورت جفت‌جفت یا تکی دیده می‌شوند و گاهی شبیه پنوموکوك به‌صورت دیپلوباسیل هستند. در محیط‌هایی که حاوی کربوهیدرات و فاقد نیتروژن باشد کپسول زیادی تولید می‌کنند. این باکتری غیر متحرك است. سویه‌های کلبسیلا دارای پیلی تیپ 1، 2 و 3 هستند. این باکتری در مدت 30 دقیقه و در دمای 55 درجه سلسیوس از بین می‌رود ولی در مکان خشک و همچنین هنگامی که در دمای اتاق نگهداری می‌شوند، برای ماه‌ها زنده می‌مانند. این باکتری‌ها بی‌هوازی اختیاری هستند و هیچ‌گونه همولیزی تولید نمی‌کنند. رشد مناسب این باکتری‌ها در دمای 37 درجه است.

گونه‌های Klebsiella ماهیت همه‌جایی دارند. کلبسیلا احتمالاً دو زیستگاه متداول دارد؛ یکی محیط است، زیرا آنها در آب‌های سطحی، فاضلاب، خاك و روی گیاهان یافت می‌شوند و دیگری سطوح مخاطی پستانداران از جمله انسان، اسب یا خوك است که این سطوح را کلونیزه می‌کنند. از این نظر، جنس Klebsiella شبیه جنس‌های Enterobacter و Citrobacter است، ولی با Shigella spp. یا E. coli که در انسان شایع هستند ولی در محیط شایع نیستند، فرق دارد. در انسان، K. pneumoniae به‌عنوان یک ساپروفیت در nasopharynx و دستگاه روده‌ای وجود دارد. میزان جداسازی آن در نمونه‌های مدفوع بین 38-5 درصد است، ولی ازnasopharynx بین 6-1 درصد است. به علت اینکه باکتری‌های گرم منفی روی پوست انسان شرایط خوبی برای رشد پیدا نمی‌کنند، گونه‌های Klebsiella به‌ندرت در اینجاها یافت می‌شوند و به‌عنوان اعضای موقتی فلور پوست بشمار می‌روند.

این میزان ناقلیت در محیط بیمارستان متفاوت است؛ مثلاً با افزایش طول بستری شدن در بیمارستان، شدت کلونیزاسیون افزایش پیدا می‌کند. غیر از تجهیزات پزشکی (آلودگی ناشی از روش‌های بهداشتی معیوب) و محصولات خونی، مخازن اصلی انتقال Klebsiella در بیمارستان، دستگاه گوارشی بیماران و دست پرسنل بیمارستان است. قابلیت این ارگانیسم برای انتشار سریع اغلب منجر به عفونت‌های بیمارستانی، بخصوص در واحد نوزادان می‌شود. طبق آمار مراکز کنترل و پیشگیری بیماری در ایالات متحده امریکا، گونه‌های Klebsiella حدود 8 درصد از عفونت‌های اِندِمیک بیمارستانی و 3 درصد از شیوع‌های اپیدمیک را تشکیل می‌دهند. عفونت‌های بیمارستانی اپیدمیک ناشی از سویه‌های چندمقاومتی بسیار خطرناک و ترسناك هستند.

جدول 1: خصوصيات كليدي چهار گونه اصلی كلبسيلا

گونه	MR	VP	فعالیت اوره‌آز	تولید مالونات	تولید ایندول
كلبسيلا اكسي توكا	–	+	+	+	+
كلبسيلا اوزونه	+	–	–	–	–
كلبسيلا پنومونيه	–	+	+	+	–
كلبسيلا رينواسكلروماتيس	+	–	–	+	–

جدول 2: واکنش‌های بیوشیمیایی گونه‌های مختلف کلبسیلا

کلبسیلا پنومونیه دارای فاکتورهای بیماری‌زایی مختلف از جمله کپسول، پیلی، ادهسین‌ها، لیپوپلی‌ساکارید، سیدرفورها و توکسین‌ها است. کپسول پلی‌ساکاریدی به‌عنوان مهم‌ترین فاکتور بیماری‌زایی کلبسیلا پنومونیه مورد شناسایی قرار گرفته است. نقش آنتی‌ژن‌های پلی‌ساکاریدی K به‌عنوان مفیدترین ابزارهای تعیین سروتیپ به اثبات رسیده است. در تمامی گونه‌ها آنتی‌ژن K مشترکی شرح داده شده و در حدود 77 آنتی‌ژن K شناسایی شده اما هیچکدام از سروتیپ‌ها عفونت معینی را ایجاد نکرده و نسبت به سروتیپ دیگر شیوع بیشتری ندارند. روش سروتایپینگ یکی از معمول‌ترین روش‌هایی است که برای تایپینگ سویه‌های کلبسیلا پنومونیه مورد استفاده قرار می‌گیرد. اساس این روش استفاده از دو ساختار مهم آنتی‌ژنیک این باکتری‌ها یعنی لیپوپلی‌ساکارید و کپسول پلی‌ساکاریدی است. لیپوپلی‌ساکارید یا آنتی‌ژن O در ساختار LPS باکتری وجود داشته و بر اساس آن 9 آنتی‌ژن O در این باکتری شناسایی شده است.

با توجه به اینکه این آنتی‌ژن توسط کپسول پوشیده شده و در نتیجه آن این آنتی‌ژن دور از دسترس سیستم ایمنی قرار می‌گیرد، طبقه‌بندی بر اساس این آنتی‌ژن مشکل خواهد بود. اکثر ایزوله‌های کلینیکی کلبسیلا را می‌توان با تیپ‌بندی مولکولی شناسایی کرد ولی اشکال این روش هم در این است که امکان واکنش‌های متقاطع سرولوژیکی بین 77 تیپ کپسولی وجود دارد و با توجه به مشاهده برخی از واکنش‌های ضعیف در این روش تایپینگ، تفسیر نتایج حاصل از آنها مشکل خواهد بود. از طرفی عدم دسترسی تجاری به همه آنتی‌سرم‌های ضد کپسولی باعث شده که این تکنیک اغلب در آزمایشگاه‌های خاصی انجام شود، ولی می‌توان با استفاده از ژن‌های مرتبط به یک سروتیپ خاص و تکثیر آن با استفاده از تکنیک مولکولیPCR ، نوع آنتی‌ژن کپسولی را در سویه موردنظر شناسایی کرد. مطالعات انجام‌شده در سال‌های اخیر نشان می‌دهند که می‌توان از ژن magA برای شناسایی آنتی‌ژن کپسولی K1 استفاده کرد.

سویه‌های کلبسیلا پنومونیه، انتروتوکسین مقاوم در برابر حرارتی را تولید کرده که در نتیجه ترشح آن در روده کوچک، ترشح آب و الکترولیت‌ها به داخل روده زیاد شده و منجر به بروز اسهال می‌گردد. سوش‌های تولیدکننده انتروتوکسین از بیماران مبتلا به اسپروی گرمسیری جداسازی شده‌اند. این توکسین شبیه به توکسین مقاوم به حرارت ST در اشریشیا کلی است و احتمال می‌رود که پلاسمید حاصل از این ژن از سویه‌های اشریشیاکلی به کلبسیلا پنومونیه منتقل شده باشند‌ .

همانطورکه قبلاً اشاره شد، کلبسیلا پنومونیه(باسیل فریدلاندر ) شایع‌ترین گونه بیماری‌زا در جنس کلبسیلا است. این ارگانیسم قبلاً به‌عنوان عامل پنومونی لوبار کلاسیک شناخته می‌شد، اما عامل اصلی این پنومونی، استرپتوکوکوس پنومونیه است که هر دو فرم پنومونی یعنی پنومونی بیمارستانی و غیربیمارستانی را می‌تواند ایجاد کند. سویه‌هایی از کلبسیلا پنومونیه که عامل ایجاد پنومونی هستند معمولاً سروتیپ‌های 1 و 2 کپسولی هستند. موارد ابتلا به این بیماری، در افراد در سنین میانسالی و یا بالاتر است که مشکلات پزشکی زمینه‌ای مثل بیماری برونکوپولموناری مزمن و یا دیابت داشته یا الکلی هستند. پنومونی کلبسیلا در تقریباً 25 تا 75 درصد از مبتلایان، خلط خونی غلیظی را تولید می‌کند که بوی گندیدگی ندارد.

در این پنومونی احتمال تشکیل نکروز و آبسه نسبت به بقیه پنومونی‌های باکتریال بیشتر است و کشت خون در 25 درصد از مبتلایان مثبت است. گونه‌های کلبسیلا پنومونیه به‌طور مشخص نسبت به تعداد زیادی از داروها مقاوم هستند و نسبت به پنومونی استرپتوکوکی عموماً بیماری شدیدتری ایجاد می‌نمایند. حتی با درمان مناسب میزان مرگ‌ومیر پنومونی کلبسیلایی 40 تا 60 درصد است. کلبسیلا پنومونیه یکی از عوامل عفونت‌های سیستم ادراری، عفونت‌های زخم، باکتریمی و مننژیت است. اگرچه ممکن است عامل ایجاد پیلونفریت و سیستیت در بیماران دارای کاتتر باشد، اما بندرت باعث ایجاد این عفونت‌ها در افراد دیگر می‌شود. سویه‌های عامل ایجاد عفونت مجاری ادراری سروتیپ‌های24 ،10 ،9 ، 8 کپسولی هستند.

قابلیت این ارگانیسم در ایجاد بیماری به‌علت کاسته شدن دفاع میزبان در نتیجه اعمال جراحی پیچیده و طولانی و همین‌طور مصرف داروهای متفاوت رو به ازدیاد است. در انسان‌ها گونه‌های کلبسیلا بر روی پوست، حلق یا دستگاه گوارش استقرار می‌یابند. این باکتری در زخم‌های استریل و ادرار استقرار پیدا کرده و ممکن است به‌عنوان فلور نرمال قسمت‌هایی از روده باریک و مجاری صفراوی هم در نظر گرفته شود. انتقال کلبسیلا از یک بیمار به یک بیمار دیگر از طریق وسایل آلوده پزشکی، دست‌های آلوده پرسنل بیمارستان و محصولات خونی صورت می‌گیرد، درحالی‌که مناطق ایجادکننده عفونت توسط گونه‌های کلبسیلا، زخم‌های جراحی، پریتونئوم، مکان‌های ورود کاتتر، مجاری ادراری، دستگاه گوارش و مجاری صفراوی است.

کلبسیلا پنومونیه عامل عفونت‌های مجاری ادراری، آرتریت نوزادان، مننژیت، عفونت زخم‌ها، پنومونی بیمارستانی، باکتریمی، سپتیسمی و عفونت‌های بافت نرم است. پنومونی کسب‌شده از بیمارستان یک بیماری شدید با مرگ‌ومیر بالا همراه با تهاجم سریع، تب بالا، خلط خونی و آبسه‌های قابل مشاهده در رادیوگرافی قفسه سینه است. میزان مرگ‌ومیر در حدود 25 تا 50 %است، همچنین کلبسیلا پنومونیه عامل سندرمی است که سپتی‌‌سمی همراه با آبسه‌های کبدی ایجاد می‌کند که 10 تا %40 باعث مرگ می‌شود که اولین بار در سال 1981 توسط کلبسیلا پنومونیه کسب‌شده از جامعه در تایوان گزارش شد. بعضی از درگیری‌های مرتبط با این سندرم که به شکل مننژیت و اندوفتالمیتیس است، در این سندرم مشاهده شده است.

علائم این بیماری شامل خستگی، بی‌اشتهائی، حالت تهوع، درد منتشر شکمی، درد پلور، زردی و تب است. سروتیپK1 کپسولی سروتیپ غالب کلبسیلا پنومونیه در ایجاد آبسه‌های کبدی است. ژن rmpA در ارتباط با خصوصیت فنوتیپی افزایش چسبندگی ایزوله‌های کلبسیلا پنومونیه ایجادکننده آبسه کبدی در تایوان بوده است. وجود بیماری‌های زمینه‌ای متنوع شامل دیابت، مصرف بیش از حد الکل، بیماری‌های مجاری صفراوی، بدخیمی‌ها، سیروز کبدی، بیماری‌های کلیوی، عفونت‌های داخل شکمی، تاریخچه مصرف استروئیدها، تاریخچه جراحی‌های ناحیه شکم و تاریخچه مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها همه به‌عنوان فاکتورهای خطر برای عفونت آبسه کبدی ناشی از سروتیپ کپسولی K1 در کلبسیلا پنومونیه است.

کلبسیلا پنومونیه به‌عنوان پاتوژن شایع ایجادکننده اندوفتالمیت باکتریال با منشأ داخلی مرتبط با آبسه کبدی در آسیا است. کلبسیلا پنومونیه سروتیپ کپسولی K1 توانایی ایجاد عفونت در سیستم عصبی مرکزی به‌عنوان عارضه‌ای از آبسه‌های کبدی چرکی در بیماران دارای بیماری‌های زمینه‌ای دارد. کلبسیلا پنومونیه همچنین با اسهال مزمن در افراد HIV مثبت مرتبط است.

جنس انتروباكتر (Enterobacter genera)

انتروباكتر قسمتي از فلور نرمال روده است، اما در آب، فاضلاب،‌ خاك و گياهان نيز يافت می‌گردد. قبلاً به‌دليل توليد گازهاي فراوان در اثر تخمير کربوهیدرات‌ها، ائروباكتر ناميده می‌شد. از نظر مورفولوژی و مقاومت و متابولیسم شبیه E.coli است. انتروباكتر برخلاف كلبسيلا، باكتري متحرك و اورنيتين دكربوكسیلاز مثبت است. كلني‌هاي انتروباكتر كپسول دارند، اما به ‌اندازۀ كلني كلبسيلا موکوئیدی نيستند. 11 گونه انتروباكتر شناخته شده است، اما بيشتر بيماري انسان‌ها حاصل از انتروباكتر ائروژنز (E. aerogenes) و انتروباكتر كلواكه (E.cloacae) است که انتروباكتر كلواكه قابلیت تولید β لاکتاماز کلاس I را دارد.

واکنش KIA و IMViC آن مثل کلبسیلاست. برای افتراق کلبسیلا از انتروباکتر از حرکت و تست اورنیتین دکربوکسیلاز (ODC) استفاده می‌شود که هر دو در انتروباکتر مثبت هستند. انتروباکتر نیز مثل کلبسیلا در عفونت‌های بیمارستانی (به‌خصوص عفونت‌های ادراری) شرکت دارد. آنها گاهي عامل پنوموني، عفونت زخم و سپسيس در بيماران بستري در بيمارستان هستند. در جدول زیر ویژگی‌های مختلف گونه‌های مختلف جنس انتروباکتر نشان داده شده است.

جدول 3: وجوه تمایز گونه‌های مهم کلینیکی جنس انتروباکتر

جنس سراشيا (Serratia genera)

9 گونه سراشيا مشخص شده، اما بيشتر بیماری‌های انساني مربوط به يك گونه يعني سراشيا مارسیســنس (S. marcesens) می‌شود. مارسیسنس به معنای یک عامل ضد‌میکروبی است. باکتری‌های اين گونه به آهستگي لاكتوز را تخمير كرده (Late Fermentor)، متحركند و ليپاز و ژلاتيناز مثبت‌اند و فعاليت دكربوكسيلاز اورنيتين و DNAse دارند. سراشيا مارسیسنس دارای پیگمان قرمز پرودیوژیوزین است. سراشیاها در فقر فسفات و نیتروژن کپسول تولید می‌کند و در 9-5= pH رشد می‌کند. محیط کشـــت آن بوی آمونیاک ادرار می‌دهد.

برخلاف سایر گرم منفی‌ها سراشياها به سفالوتین و کلستین (colistin) مقاوم هستند. برخلاف انتروباکتر، سراشیا DNase، ژلاتیناز و لیپاز دارد. بر روی محیط IMViC شبیه کلبسیلا است، ولی برخلاف آن متحرک و اوره‌آز منفی است. سراشیاها فرصت‌طلب بوده و عفونت ادراری می‌دهند. معمولاً انواع غیرپیگمانته آن در افراد معتاد و بیماران بستری موجب پنومونی، باکتریمی و اندوکاردیت می‌شود. این باکتری‌ها به آمینوگلیکوزیدها و پنی‌سیلین مقاوم هستند. در جدول زیر ویژگی‌های مختلف گونه‌های مختلف جنس سراشیا نشان داده شده است.

جدول 4: وجوه تمایز گونه‌های مهم کلینیکی جنس سراشیا

جنس هافنیا (Hafnia genera)

جزء طایفه کلبسیلائه بوده و مهم‌ترین گونه آن هافنيا آلوئي ( H. alvei) است. عامل اسهال، عفونت ادراري و عفونت زخم است و منبع آلودگی خاك، آب و مدفوع است. لاكتوز، H₂S و اورنيتين دكربوكسيلاز منفي و اوره‌آز مثبت است. تست IMViC آن به‌صورت -+- – است و روی KIA به‌صورت Alk/A است. در جدول 1 سایر خصوصیات این جنس ارائه شده است.

جنس پانتوآ (Pantoea genera)

جزء‌ طایفه کلبسیلائه بوده و مهم‌ترین گونه آن پانتوآ آگلومرانس (P. agglomerans) است. عامل سپسیس اولیه و منبع عفونت محیط‌زیست و مايعات داخل رگي آلوده است. تست IMViC آن همگی به‌صورت متغیر است و روی KIA به‌صورت A/A و Alk/A است. تست ONPG آن مثبت بوده و H₂S منفی است. در جدول 1 سایر خصوصیات این جنس ارائه شده است.

جنس پروتئوس (Proteus genera)

گونه‌هاي پروتئوس كه عضو جنس پروتئوس هستند داراي فعاليت اوره‌آز قوي هستند و توليد سولفيد هيدروژن می‌نمایند. آنها متحركند و داراي فعاليت فنيل‌آلانين دآمينازهستند و لاكتوز را تخمير نمی‌کنند. اگرچه شش گونه براي پروتئوس تشخيص داده شده (جدول 5)، اما فقط دوتاي آنها در بیماری‌های انساني مهم هستند: پروتئوس ميرابيليس (P. mirabilis) و پروتئوس ولگاريس (P.vulgaris).

پروتئوس ميرابيليس بيشتر ايجاد عفونت می‌کند و تفاوت آن با پروتئوس ولگاريس اين است كه قادر به توليد ایندول از تريپتوفان نبوده و مالتوز منفی است. همچنین اورنیتین دکربوکسیلاز در پروتئوس ميرابيليس برخلاف پروتئوس ولگاريس مثبت است. پروتئوس‌هاي ولگاريس و ميرابيليس بسيار متحركند و بر روی پليت بلادآگار حركت خزنده يا سوآرمينگ را نشان می‌دهند. اين سويه‌ها به‌صورت موج بر سطح آگار پخش می‌شوند و گاهي جداسازي ساير ارگانيسم‌هاي روي پليت را با مشكل روبه‌رو می‌سازند، لذا برای جلوگیری از خزش از راه‌های زیر استفاده می‌گردد:

استفاده از محیط تجاری کلاد و محیط SS
استفاده از فنیل اتیل الکل آگار یا فنیل اتانول آگار
استفاده از محیط CLED (Cystine-lactose- electrolyte- deficient)
افزایش میزان آگار تا 6%
استفاده از تلوریت دوپتاس با غلظت 1/2000
استفاده از محیط ویلسون بلر و دزاکسی کولات سیترات

نکته مهم: پدیده Dienes: تداخل حرکت سوارمینگ دو پروتئوس از یک نوع یا عدم تداخل حرکت سوارمینگ دو پروتئوس غیر هم‌تیپ. از این پدیده می‌توان در تیپ‌بندی پروتئو‌س‌ها استفاده کرد.

همانطور که در بالا اشاره شد، عمدتاً پروتئوس ميرابيليس از نمونه‌های بالینی جدا شده است. این پروتئوس برخلاف پروتئوس ولگاريس، ایندول و مالتوز منفی بوده و اورنیتین دکربوکسیلاز مثبت است و مقاومت بیشتری نسبت به آنتی‌بیوتیک‌ها دارد. پروتئوس ولگاریس دارای تیپ‌های OXk ,OX₂,OX₁₉ است که از آنها برای تشخیص ریکتزیوز در تست Weil–felix استفاده می‌شود. از این تیپ‌ها به‌عنوان آنتی‌ژن استفاده می‌گردد. پروتئوس‌ها باکتری کپسول‌دار هستند که کپسول در ایجاد سنگ‌های ادراری شاخ گوزني (Struvit) نقش دارد.

آنها فعالیت اوره‌آز شدید داشته و با تبدیل اوره به آمونیاک، محیط را قلیایی می‌کنند، به‌طوری‌که سنگ‌های ادراری و NH₄ تولید می‌نمایند، همچنین اوره‌آز باعث شکست C4 شده و بقای باکتری را تضمین می‌کند. پروتئوس ميرابيليس عامل عمده عفونت‌های بيمارستاني و عفونت ادراري اكتسابي شامل پيلونفريت و سيستيت است. پيلونفريت حاصل از پروتئوس ميرابيليس نيز مثل پيلونفريت حاصل از اشریشیا كلي می‌تواند منجر به سپسيس گردد. چون عفونت پروتئوس، ادرار را قليايي می‌کند، بيماراني كه به‌طور مكرر آلوده می‌شوند ممكن است دچار سنگ كليه گردند.

در بيماران بستري كه كاتتر ادراري دارند، پروتئوس ميرابيليس ممكن است سبب عفونت مثانه شود كه گاهي به سپسيس منتهي می‌گردد. ساير عفونت‌های پروتئوسي عبارتند از عفونت زخم و پنوموني. پروتئوس ولگاريس بيشتر از افرادي كه نقص ايمني دارند، جدا می‌گردد. پروتئوس پنری نیز از عفونت‌های انسان جدا می‌گردد.

روی KIA پروتئوس‌ها واکنشی مشابه سالمونلا نشان می‌دهند. آنها مثل سیتروباکتر روی KCN رشد می‌کنند.

نکته مهم: پروتئوس‌ها مانند آئروموناس ورونی ایجاد کلنی‌هایی با ظاهر Bull s eye می‌کنند.

جدول 5: وجوه تمایز گونه‌های مهم کلینیکی جنس پروتئوس

جنس مورگانلا (Morganella genera)

مورگانلا مورگانی (M. morganii) مهم‌ترین گونه مورگانلا است که در فصل تابستان عامل گاستروانتریت کودکان است. همانند اشریشیا کلی مارکر آلایندگی آب با مدفوع است. تست IMViC آن شبیه E.coli است. لاكتوز، ONPG ، H₂S و لیزین دكربوكسيلاز منفي و فنیل‌آلانین دی‌آمیناز و اوره آز مثبت است. روی KIA به‌صورت Alk/A است (جدول 6).

جدول 6: وجوه تمایز گونه‌های مهم کلینیکی جنس مورگانلا

جنس پرویدنسیا (Providencia genera)

پرویدنسیا رتگری (P. rettgeri)، پرویدنسیا آکالی فاسینس (P. alcalifaciens) و پرویدنسیا استوآرتـی (P. stuarti) به‌عنوان فلور نرمال دستگاه گوارش بوده و عامل عفونت‌های بیمارستانی هستند (‌جدول 7). آنها برخلاف بقیه دسته پروتئه، سیترات مثبت می‌باشند. پرویدنسیاها روی محیط حاوی فنیل‌آلانین کلنی زرد می‌دهند و ^–H₂s هستند. تست IMViC آن به‌صورت +-++ است و روی KIA به‌صورت Alk/A است.

جدول 7: وجوه تمایز گونه‌های مهم کلینیکی جنس مورگانلا

سایر انتروباکتریاسه‌ها:

جنس سیتروباکتر (Citrobacter genera)

مهم‌ترین گونه آن سیتروباکتر فروندی (C. frendii) است؛ لاكتوز متغیر، H₂S مثبت، ليزين دكربوكسيلاز منفي و ONPG مثبت است و بر روي محيط سيانيد پتاسيم (KCN) رشد دارد.‍‍‍ آنها منبع عفونت محيط و شیرخشک آلوده شده نوزادان هستند و سبب اسهال، مننژيت نوزادان و آبسه‌هاي مغزي می‌گردند. تست IMViC آن به‌صــورت +-+- است و روی KIA به‌صورت A/A و Alk/A است. لازم به ذکر است که C. koseri برخلاف سیتروباکتر فروندی، ایندول مثبت، H₂S منفی و Alk/A است (جدول 8).

جدول 8: وجوه تمایز گونه‌های مهم کلینیکی جنس سیتروباکتر

جنس ادورادسیلا (Edwardsiella genera)

جزء طایفه ادواردسيلائه بوده و مهم‌ترین گونه آن ادواردسيلا تاردا ( E. tarda) است. عفونت زخم، باكتريمي اوليه در مبتلايان به كم‌خوني داسي شكل و آبسه‌های اوليه كبدي می‌دهد و منبع آلودگی آب است. ادواردسيلاها لاكتوز و اور‌ه‌آز منفي، H₂S مثبت و متحرك هستند. تست IMViC آنها مشابه اشریشیا کلی است و روی KIA به‌صورت Alk/A است.

توجه: در پایان این قسمت الگوریتمی برای اسکرین کردن پاتوژن‌های انتریک از مدفوع با استفاده از محیط‌های KIA و LIA ارائه می‌گردد.