کاهش ۷۰ درصدی خطاهای آزمایشگاهی با دانستنی‌های قبل از آنالیز ۶

کاهش 70 درصدی خطاهای آزمایشگاهی با دانستنی‌های قبل از آنالیز

کاهش ۷۰ درصدی خطاهای آزمایشگاهی با دانستنی‌های قبل از آنالیز

دکتر حبیب‌اله گل‌افشان، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی شیراز

قسمت ششم

 

طرز نگهداری نوارهای ادرار و منابع خطا در واکنش‌های رنگی آن

آغاز پیدایش آزمایشگاه تشخیص طبی به آزمایش تجزیه ادرار باز می‌گردد؛ آن زمان که ادرار در ظرف شیشه‌ای به شکل مثانه! ریخته می‌شد و برای رنگ و بو و کدورت و حجم و شیرینی (با جمع شدن مورچه) مورد آزمایش قرار می‌گرفت. نام افراد بزرگی مانند بقراط (Hippounate) در قرن پنجم قبل از میلاد (BC) در رابطه با تجزیه ادرار و کتاب یوروسکوپی (uroscopy) به چشم می‌خورد. پزشکان با ابداع چارت رنگی در ۱۱۴۰ AD اهمیت بالینی ۲۰ رنگ مختلف ادرار را توصیف کردند. آزمایش‌های شیمی ادرار از جذب مورچه بسوی قند ادرار تا جوشاندن آن توسط فردریک (Frederick) برای تجسس پروتئین در سال ۱۶۹۴ توسعه یافت.

اختراع میکروسکوپ در قرن ۱۷ دریچه نوینی برای مطالعه میکروسکوپی باز کرد و افرادی چون توماس آدیس روش شمارش عناصر در ادرار را ابداع کردند.

نوار ادراری

نوار ادراری (Reagent strip) یا dip stick نوار باریکی از پلاستیک است که بر روی آن بالشتک‌هایی (pad) آغشته به معرف‌های گوناگون برای تشخیص پ‌هاش، پروتئین، اجسام کتونی، گلبول‌های سفید و قرمز و وزن مخصوص و قند و بیلیروبین و ……. ادرار قرار دارد.

هرقطعه نمایشگر مانند یک لوله آزمایش است که یک واکنش آنزیمی یا غیر آنزیمی در آن صورت گرفته و نتیجه به صورت واکنش رنگی قابل مشاهده می‌شود. با مقایسه رنگ هر قطعه نمایشگر با چارت رنگی شرکت سازنده می‌توان به مقدار کمی یک آنالیت با توجه به طیف رنگی آن پی برد.

طرز نگهداری نوارهای ادرار

  • برای محافظت از رطوبت و حرارت، ظرف محتوی نوار را در یخچال و همچنین در حرارت بالای ۳۰ درجه قرار ندهید و در جای خشک و خنک نگهداری شود.
  • از نوار تغییر رنگ داده استفاده نشود، چنانچه رنگ واکنش‌های منفی روی نوار با رنگ واکنش‌های منفی روی چارت رنگی (Color chart) هماهنگی ندارد بیانگر فاسد شدن نوار است.
  • نوارهای ادراری را به اندازه نیاز از ظرف اصلی خارج کنید و همیشه سرپوش آن را محکم ببندید.
  • در هنگام استفاده از نوار ادراری بایستی درجه حرارت نمونه ادرار به درجه حرارت اتاق برسد، از این رو چنانچه ادرار در یخچال نگهداری شده باشد بایستی به دمای اتاق برسد.
  • نوارهای ادراری را بایستی در محلی دور از بخار اسید و یا قلیایی نگهداری و یا استفاده کرد.
  • نوار ادرار را کاملاً در ادرار فرو کرده و با یک حرکت در حالی که نوار را با لبه لوله آزمایش جهت برداشتن ادرار اضافی تماس می‌دهید از لوله آزمایش خارج کنید.
  • تماس یک ثانیه‌ای نوار با ادرار برای انجام واکنش کافی است و از غوطه‌ور کردن نوار در ادرار اجتناب کنید.
  • بایستی دقت کرد که بین قطعات نمایشگر (pad) پل ادراری برقرار نشود. در غیر این صورت بافر قطعه نمایشگر در ادرار شسته شده و یا به قطعه مجاور منتقل می‌شود (Run- over).

برای مثال: باقی ماندن ادرار اضافی موجب شسته شدن بافر اسیدی قطعه نمایشگر پروتئین و انتقال آن به روی قطعه نمایشگر pH است که نتیجه آن کاهش کاذب pH و مثبت کاذب پروتئین است.

چنانچه لبه یک قطعه نمایشگر در ابتدا واکنش مثبت رنگی را نشان دهد ممکن است به علت خطای انتقال (Run – over) باشد.

برای کاهش خطای پل ادراری که موجب انتقال معرف‌ها یا بافر (Run- over) از یک قطعه (pad) به قطعه نمایشگر دیگر می‌شود از تکنولوژی لایه گذاری هیدروفوب بین قطعات نمایشگر      (Hydrophobic interpad) استفاده می‌شود. راه دیگر قرار دادن و محکم کردن هر قطعه در شبکه نایلونی است که در زیر آن کاغذ جاذب به کار رفته است. شبکه نایلونی موجب پخش ادرار به طور یکنواخت روی هر قطعه نمایشگر شده و از روان شدن ادرار به قسمت‌های دیگر نوار جلوگیری می‌کند.

  • برای خواندن واکنش‌های نوار آن را نزدیک چارت رنگی گرفته و از نور مناسب استفاده کنید.
  • زمان واکنش برای هر قطعه نمایشگر را با توجه به شرکت سازنده در نظر داشته باشید.
  • از قرار دادن سطح نوار در کف دست یا لمس قطعات نمایشگر خودداری کنید.
  • زمان لازم برای واکنش‌های نوار ادراری از فوری برای pH تا ۱۲۰ ثانیه برای استراز لکوسیتی متغیر است. لازم به یادآوری است که چارت رنگی یک کمپانی سازنده را نمی‌توان برای نوارهای ساخت یک کمپانی دیگر بکار گرفت.
  • نوارهای ادرای را بایستی با کنترل‌های مثبت و منفی حداقل یکبار در ۲۴ ساعت برای بسته باز شده یا هر بسته‌ای که باز می‌شود کنترل کرد. از آب مقطر برای کنترل منفی استفاده نکنید زیرا واکنش‌های بیوشیمی نوار ادرار طوری طراحی شده‌اند که در غلظت یونی شبیه به ادرار واکنش دهند.
  • تجویز داروی فنازوپیریدین (pyridium) یا آزو-گان تریزین(azogantrisin) برای عفونت‌های مجاری ادرار تولید رنگ زرد نارنجی می‌کند که نه تنها رنگ طبیعی ادرار را می‌پوشاند بلکه با رنگی کردن نوار ادرار و تداخل در واکنش‌های نوار، بسیاری از پارامتر‌های ادراری را غیر قابل اطمینان و تفسیر آنها را مشکل می‌کند و گفتنی است که حضور دارو در ادرار شبیه به بیلیروبین ایجاد کف زرد (Yellow foam) می‌کند.
  • ادراری که حاوی بیلیروبین است ممکن است حاوی ویروس هپاتیت هم باشد و از این رو بایستی نمونه ادرار را مانند هر نمونه بیولوژیک با خطر بالقوه تلقی کرد.

زمان لازم برای واکنش‌های نوار ادراری از فوری برای pH تا ۱۲۰ ثانیه برای استراز لکوسیتی متغیر است.

 

حجم ادرار

حجم ادرار در ارتباط با فاکتورهای گوناگون از قبیل نوشیدن مایعات و ترشح هورمون آنتی دیورتیک (ADH) و نیاز به دفع املاح همراه با آب از بدن می‌باشد. با توجه به فاکتورهای فوق حجم ادرار ۲۴ ساعت در گستره ۶۰۰ تا ۲۰۰۰ سی‌سی متغیر است.

الیگوری به کاهش حجم ادرار گفته می‌شود و زمانی است که حجم ادرار در کودکان کمتر از ۱cc/kg/H و در نوزادان کمتر از ۰٫۵ cc/kg/H و کمتر از ۴۰۰ سی‌سی در بزرگسالان در روز باشد.

حجم ادرار تولیدی توسط کلیه در روز ۲ تا ۳ برابر شب است. افزایش حجم ادرار در شب را شب ادراری یا ناکچوری (nocturia) گویند. پرادراری یا پلی‌اوری به حجم بیشتر از ۵/۲ لیتر در روز در بزرگسالان و بیشتر از ۳-۵/۲ سی‌سی بر کیلو در ساعت در بچه‌ها می‌باشد که بیشتر در همراهی با دیابت بی‌مزه و بامزه با استفاده از داروهای ادرارآور و کاهش ترشح هورمون ADH مشاهده می‌شود.

برای علت‌یابی پلی‌اوری و تشخیص دیابت بی‌مزه از آزمون تست محرومیت از آب                       (Water deprivation test) استفاده می‌شود. در این آزمون بیمار از خوردن آب منع شده سپس بطور متوالی نمونه‌های ادرار بیمار جمع‌آوری شده و بر روی این نمونه‌ها وزن مخصوص یا اسمولالیتی اندازه‌گیری می‌شود. کاهش اسمولالیتی یا وزن مخصوص با وجود خودداری از نوشیدن آب نشان دهنده اختلال در غلیظ سازی کلیه به علت فقدان یا اشکالی در عملکرد هورمون ADH به علت نبودن گیرنده‌های هورمون می‌باشد. برای تشخیص علت واقعی، افشانه ADH در بینی بیمار (Spray) تجویز شده و مجدداًَ اقدام به سنجش وزن مخصوص یا اسمولالیتی در نمونه‌های ادرار بیمار می‌گردد، چنانچه با تجویز ADH افزایش وزن مخصوص یا اسمولالیتی مشاهده شود، بیانگر دیابت بی‌مزه مرکزی (central) به علت کاهش یا فقدان ADH و چنانچه کاهش وزن مخصوص یا اسمولالیتی همچنان باقی باشد، بیانگر دیابت بی‌مزه نفروژنیک به علت کاهش یا فقدان گیرنده‌های ADH روی سلول‌های کلیوی می‌باشد.

در دیابت بامزه (Mellitus) قند بیشتر از حد آستانه در لوله‌های ادراری بازجذب نمی‌گردد، بدین مفهوم که تا زمانی که غلظت گلوکز خون بین  mg/dl180- 160 است تمام قند خون فیلتر شده بازجذب می‌شود و برای دفع بیشتر آن احتیاج به دفع آب نیز می‌باشد و از این رو ادرار افراد مبتلا به دیابت علیرغم حجم زیاد دارای وزن مخصوص بالا نیز می‌باشد، در حالی که کاهش ترشح ADH در دیابت بی‌مزه منجر به پلی‌اوری با وزن مخصوص کم می‌گردد.

بیومارکرهای اولیه آسیب حاد کلیوی

مارکرهای ادراری آسیب‌های حاد کلیوی (acute kidney injury) AKI ممکن است که از کلیه آسیب دیده رها شود و یا اینکه از گلومرول فیلتر شود و سلول‌های اپی‌تلیال کلیه قادر به جذب آن نباشند و در نتیجه در ادرار ظاهر شود. این مارکرها از آن جهت حائز اهمیت هستند که قبل از تغییرات در آزمایش‌های کراتینین و اوره و حجم ادرار رخ می‌دهند و از این رو امکان جلوگیری از گسترش بیماری می‌دهد. این مارکرها برای تشخیص جایگاه آسیب از قبیل لوله‌های کلیوی، سیستم عروقی و یا بافت همبندی و نیز علت‌یابی آسیب از قبیل ایسکمی، مسمومیت، عفونت،‌ التهاب یا ترکیبی از این مواد ممکن است کمک کننده باشند.

تاکنون بیش از ۲۰ مارکر آسیب حاد کلیوی مطالعه شده است که در این میان ۴ بیومارکر زیر امید بخش تشخیص آسیب کلیه در مراحل اولیه است.

  1. مارکر NGAL ( neutrophil gelatinase associated lipocalin)
  2. اینترلوکین ۱۸ (IL- 18)
  3. مولکول شماره یک آسیب کلیوی KIM1(kidney injury molecule – ۱)
  4. مارکر L- FABP (Liver type fatty acid – binding protein)

به نظر می‌رسد که مارکرهایL-FABP ,NGAL  از نشانه‌های اولیه آسیب حاد کلیوی باشند و دو مارکر دیگر از بیومارکرهای تأخیری باشند که اختصاصیت شناخت آسیب را افزایش می‌دهند.

مارکر KIM – ۱ یک نوع گلیکوپروتئین تایپ یک غشای سلول می‌باشد که بخش خارج سلولی آن دارای میدان موسینی و میدانی شبیه به ایمونوگلوبولین است.

پیک پروتئین سازی ژن (KIM – ۱ mRNA) KIM1 بیش از هر ژن دیگری در آسیب کلیوی افزایش بیان پیدا کرده و میدان‌های خارجی این پروتئین در آسیب به لوله‌های پروکسیمال کلیوی به داخل ادرار ریزش می‌کند.

بنظر می‌رسد که سنتز مارکر KIM-1 محدود به کلیه بوده و یافتن ادراری آن برای آسیب کلیه اختصاصی باشد.

افزایش بیان KIM- 1 توسط نفروتوکسین‌های مختلفی از قبیل سیکلوسپورین، سیسپلاتین، کادمیوم، جنتامایسین، جیوه و کرومیوم مشاهده شده است. این مارکر در تشخیص اولیه آسیب کلیوی دارای اهمیت فراوان بوده و قبل از افزایش هر مارکر دیگری از قبیل تست‌های روزمره اوره و کراتینین تظاهر می‌کند.

مارکر NGAL یا لیپوکالین نوتروفیلی پروتئینی به وزن ۲۵ کیلو دالتون است که برای بار نخست در پیوند با آنزیم ژلاتیناز گرانول‌های نوتروفیل شناخته شده است. این پروتئین‌ها در دوره کوتاهی در طی بلوغ گرانولوسیت‌ها در مغز استخوان ساخته می‌شود اما تحریک سنتز آن در سلول‌های اپی‌تلیال در پروسه‌های التهابی و بدخیمی نیز رخ می‌دهد. مـــارکر NGAL در ادرار یک نشانه مهم آسیب کلیوی متعاقب جراحی بای‌‌پاس قلبی قبل از افزایش کراتینین است. افزایش سطح این مارکر در ۲ تا ۶ ساعت پس از شروع آسیب کلیوی مشاهده شده است. مارکر NGAL نیز به عنوان یک نشانه آسیب کلیوی متعاقب نفروپاتی ناشی از مواد حاجب مطرح گردیده است. از آنجا که سطح سرمی این مارکر در بیماری‌های التهابی و عفونی نیز بالا می‌رود، مطالعات بیشتری جهت اختصاصی کردن این مارکر در ادرار در بیماران با آسیب کلیوی در یک زمینه عفونی لازم است.

اینترلوکین ۱۸ یک سایتوکاین و محرک ترشح اینترفرون گاما است و افزایش آن در طیف وسیعی از بیماری‌های التهابی مشاهده شده است.

پیک پروتئین‌سازی اینترلوکین ۱۸(IL- 18 mRNA)  متعاقب ایسکمی لوله‌های پروکسیمال، نفریت آتوایمون و نفروتوکسیسیتی ناشی از سیسپلاتین افزایش بیان دارد. افزایش سطح ادراریIL- 18  در بیماران با آسیب حاد کلیوی یک نشانه اولیه قبل از ظاهر شدن تغییرات در آزمایش‌های روزمره است.

مارکر  L – FABPپروتئین‌های سیتوپلاسمی هستند که در تمام بافت‌ها بویژه در سلول‌های لوله‌های پرپیچ پروکسیمال و لوله‌های مستقیم کلیه بیان می‌شوند. سطح ادراری L – F ABP به عنوان یک بیومارکر مهم در بیماری مزمن کلیه،‌ نفروپاتی ناشی از دیابت، نفروپاتی ناشی از رسوب IgA در گلومرول و ناشی از مواد حاجب رادیوگرافی است. برای مثال افزایش سطح کراتینین در آسیب کلیوی به علت جراحی قلب ۳-۲ روز بعد از جراحی رخ می‌دهد، در حالیکه افزایش سطح ادراری L – F ABP حدود ۴ ساعت پس از جراحی به عنوان مارکر آسیب کلیه مثبت می‌شود.

 

مارکرهای سرطانی(Nuclear matrix protein) NMP-22

مارکر NMP-22 یک بیومارکر عالی برای شناسایی سرطان‌های مثانه و سلول‌های ترانزیشنال مجاری ادراری (Urothelial) است. این پروتئین برای شکل گیری رشته‌های دوک در تقسیم میتوز بسیار حیاتی است. مقدار این پروتئین در سلول‌های بدخیم ت ترانزیشنال ۱۰ تا ۲۰ برابر نرمال می‌گردد. با روش الیزا می‌توان این مارکر را در ادرار جستجو کرد. این آزمایش دارای حساسیت ۹۰% در سرطان ترانزیشنال مثانه از نوع بدخیم و تهاجمی و حساسیت ۷۵% در سرطان محدود (in situ) می‌باشد. گفتنی است که حساسیت NMP22 Elisa و سیتولوژی برای تشخیص سرطان تهاجمی حدود ۸۳% است اما برای سرطان مثانه با grade- I آزمایش NMP-22 دارای حساسیت ۶۱% بوده در حالی که این حساسیت برای آزمایش سیتولوژی ۱۷% است. از آزمایش NMP-22 برای تشخیص و پیگیری درمان و عود سرطان مثانه استفاده می‌شود.

آنتی‌ژن ۳ سرطان پروستات در ادرار(Urine prostate cancer Antigen 3)

گرچه آزمایش (prostate specific Antigen) PSA هنوز از آزمایش‌های طلایی تشخیص سرطان پروستات است ولی بیومارکرهای جدیدی متعاقب امتحان فیزیکی پروستات (digital examination) در ادرار ظاهر می‌شود که ارزش تشخیصی برای سرطان پروستات دارد. برای مثال ژن آنتی‌ژن ۳ پروستات (PCA3) حدود ۶۶ بار در سرطان پروستات افزایش بیان دارد و مزیت آن بر PSA غیر وابسته بودن ‌آن به حجم پروستات است.

شناسایی ژن‌های هایپرمتیله در ادرار

یکی از مهم‌ترین تغییرات ژنی که در بیش از ۹۰% موارد در سرطان پروستات رخ می‌دهد پدیده هیپرمتیلاسیون برخی از ژن‌ها از قبیل ژن (glutathione S- transferase) GSTP1 می‌باشد که می‌توان بعد از ماساژ پروستات در ادرار شناسایی کرد. هر چند این آزمایش برتری بر آزمایش PSA ندارد ولی به کمک آزمایش PSA می‌توان سرطان پروستات را از بزرگ شدن خوش‌خیم آن تشخیص داد.

فراورده ادغام ژنی در ادرار(Urine fusion gene variants)

فراورده‌های ادغام ژنی TMPR SS2 – E26 (ژن سرین پروتئاز تحت تنظیم آندروژن با آنکوژنE26  ) در ۴۰ تا ۸۰% موارد سرطان پروستات در همراهی با پیش آگهی بد و تهاجمی یافت شده است.

قند ادرار

حضور قند ادرار به میزان قند خون، سرعت فیلتراسیون گلومرول و قدرت جذب توبولی بستگی دارد. معمولاً تا زمانی که قند خون متجاوز از mg% 180-160 نشود قند در ادرار ظاهر نمی‌شود.

قطعه نمایشگر قند ادرار به آنزیم گلوکز اکسیداز و یک کروماژن آغشته شده است و از این رو تنها برای نشان دادن گلوکز اختصاصی است.

آب اکسیژنه + اسید گلوکونیک  O2 + گلوکز

کروماژن رنگی اکسید شده     کروماژن + آب اکسیژنه

برخی از کروماژن‌ها عبارتند از ارتوتولیدین، ‌پتاسیم ایودید (Iodide) و تترامتیل بنزیدین.

نتایج از منفی تا ۴+ گزارش می‌گردد. قطعه نمایشگر قند با دو آنزیم گلوکز اکسیداز و پروکسیداز و کروماژن آغشته شده است. چارت رنگی مقدار گلوکز را به طور کمی از mg/dl 50 تا gr/dl2 نشان می‌دهد.

روش آنزیمی اندازه‌گیری قند برای محیط‌های آبی طرح‌ ریزی شده است و از این رو هرچه وزن مخصوص ادرار کمتر و شبیه به آب باشد نوار به تشخیص قند حساس‌تر است. واکنش آنزیمی در سرما جواب مناسبی نمی‌دهد و از این رو ادرار بایستی به حرارت اتاق برسد.

چنانچه ادرار به اکسید کننده‌های قوی مانند پروکساید و هیپوکلریت و دترژنت‌ها آلوده شده باشد ممکن است واکنش مثبت کاذب مشاهد شود.

حساسیت نوار ادرار به گلوکز تابع وزن مخصوص، درجه حرارت و پ‌هاش است. پ‌هاش قلیایی و وزن مخصوص بالا موجب کاهش حساسیت نوار شده و همزمان شدن پ‌هاش قلیایی با وزن مخصوص بالا موجب منفی کاذب گلوکز در غلظت کم گلوکز در ادرار می‌شود.

افزایش اسید اسکوربیک (ویتامین C) به علت خاصیت احیا کنندگی مانع از واکنش آنزیمی نوار شده و قند ادرار را منفی و یا به مقدار کم نشان می‌دهد. گفتنی است که اسید اسکوربیک توسط آب اکسیژنه در فرآیند واکنش آنزیمی گلوکز اکسیداز، اکسید گردیده و از این رو آب اکسیژنه صرف تغییر رنگ کروماژن نمی‌شود.

مقدار زیاد اسید اسکوربیک ناشی از خوراکی‌های حاوی ویتامین و مصرف قرص ویتامین C و یا داروهایی مانند تتراسیکلین که ماده پایدار کننده آن ویتامین C است می‌باشد. در این موارد ۲۴ ساعت بعد از آخرین مصرف ویتامین بایستی آزمایش تکرار شود. برخی از نوارهای ادرار با بکارگیری ایودایت (Iodite) موجب اکسید شدن ویتامین C گردیده و از تداخل آن جلوگیری می‌کنند. افزایش اجسام کتونی در ادرار اندکی حساسیت نوار را به سنجش گلوکز کاهش می‌دهند. سدیم فلوراید واکنش آنزیمی قند را ممانعت کرده و منفی کاذب می‌دهد.

گفتنی است که در حالت نرمال میزان قند صبح ناشتا در ادرار ۲۰-۲ میلی‌گرم در دسی‌لیتر است، از این رو روش‌های اندازه‌گیری غالباً بیشتر از mg% 50 را مورد سنجش قرار می‌دهند. میزان قند نرمال پلاسما در حالت ناشتا کمتر از mg/dl 100 و مقدار بیشتر یا مساوی  mg/dl126 به عنوان دیابت قلمداد می‌شود.

قند ۲ ساعته بعد از مصرف ۷۵ گرم گلوکز در افراد سالم کمتر از  mg/dl 140 و در افراد دیابتی بیشتر یا مساوی mg/dl 200 است. گفتنی است که قند ناشتای ۱۰۰ تا ۱۲۵ و قند ۲ ساعته ۱۴۰ تا ۱۹۹ شخص را درگروه پره‌دیابت یا اختلال در تحمل قند قرار می‌دهد. برای تشخیص دیابت حاملگی می‌توان در هر زمان بدون توجه به وعده غذایی gr50 گلوکز به خانم حامله داده و یک ساعت بعد نمونه‌گیری کرده و قند خون یک ساعته را اندازه گرفت. با در نظر گرفتن قند یک ساعته بیشتر از mg/dl140 یا بیشتر از mg/dl 130 می‌توان به ترتیب ۸۰ و ۹۰% موارد دیابت حاملگی را تشخیص داد. آزمایش تأییدی تشخیصی OGTT (Oral Glucose Tolerance Test) است که به دنبال آزمایش قند ناشتا (FBS) انجام می‌گیرد. مقدار ۱۰۰ گرم گلوکز به بیمار داده شده و چنانچه خانم حامله دارای ۲ یا بیشتر از معیارهای زیر باشد ابتلا به دیابت حاملگی دارد.

Fasting ≥ ۹۵ mg/dl

۱H ≥ ۱۸۰ mg/dl

۲H ≥ ۱۵۵ mg/dl

۳H ≥ ۱۴۰ mg/dl

– گلوکزاوری همراه با افزایش قند خون در اختلالات اندوکرینی مانند اکرومگالی، سندرم کوشینگ، هیپرتیروئیدیسم و فئوکروموسیتوما، اختلال پانکراس، پانکراتیت و سیستیک فیبروسیس نیز مشاهده می‌شود. از علت‌های دیگر گلوکزاوری می‌توان به اختلالات اعصاب مرکزی (CNS)، تومورمغزی، خونریزی، سوختگی، عفونت، سکته قلبی، اورمی، مصرف غذا بعد از گرسنگی طولانی، مصرف داروهایی مانند تیازید، استروئید و قرص‌های ضد حاملگی اشاره کرد.

در حاملگی به علت افزایش سرعت گلومرولار که در پی افزایش حجم خون رخ می‌دهد فرصت جذب کافی از کلیه نبوده و قند به میزان اندک (Trace) وارد ادرار می‌شود. تداوم خروج قند و میزان بیشتر از اندک (Trace) بایستی مورد مطالعه قرار گیرد.

در سندرم فانکونی اختلال در باز جذب لوله‌های کلیوی موجب خروج گلوکز، اسید آمینه، بیکربنات، فسفات و سدیم از ادرار می‌شود.

گالاکتوزمی، سیستینوز، مسمومیت با سرب و میلوم مالتیپل از نمونه‌های دیگر اختلال توبولی در بازجذب قند از کلیه و خروج  ادراری آن است.

گلوکزاوری کلیوی (Renal glycosuria)

برخلاف سندرم فانکونی که نارسایی عمومی در بازجذب مواد فیلتر شده وجود دارد در این حالت تنها اختلال در بازجذب گلوکز مشاهده می‌شود.

گفتنی است که بازجذب ماکزیمم گلوکز در لوله‌های کلیوی (TMg) در یک تشخیص نرمال سطح قند خون ۱۶۰ تا ۱۸۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر است و زمانی که قند خون از این مقدار فراتر رود در ادرار ظاهر می‌شود. در این بیماری تست گلوکز ادراری علیرغم قند خون نرمال مثبت شده و گلوکز اوری موجب افزایش وزن مخصوص ادرار می‌شود. بیماری به شیوه آتوزوم مغلوب به ارث می‌رسد.

 

اجسام کتونی (keton bodies)

برای جبران انرژی در اختلالات متابولیسم قندها یا اختلال در جذب کاربوهیدارت‌ها و یا مقدار کم کاربوهیدارت در غذا از متابولیسم اسیدهای چرب استفاده می‌شود.

متابولیسم ناقص اسیدهای چرب منجر به تولید اجسام کتونی شامل استواستیک اسید (دای استیک اسید)، بتاهیدروکسی بوتیریک اسید و استون می‌باشد. به طور طبیعی مقدار کمی از اجسام کتونی حدود ۴-۲ میلی‌گرم در دسی‌لیتر در خون وجود دارد که حدود ۲۰% آن استو استیک و ۲% استون و ۷۸% آن بتاهیدروکسی بوتیریک اسید است.

کتون‌اوری دیابتیک: کتون‌اوری در بیماران دیابتی به ویژه دیابت تایپ یک ممکن است زنگ خطری برای حالت کوما (Coma) باشد. کتون‌اوری در دیابت تایپ ۲ دیده نمی‌شود، گرچه کومای هیپرگلایسمی و هیپراسمولار مشاهده می‌شود.

کتون‌اوری غیر دیابتیک: کتون‌اوری در بچه‌ها در همراهی با مسمومیت‌ها، تب و تهوع و استفراغ و اسهال شایع است. مثبت شدن دائم کتون‌اوری در نوزادان و کودکان احتمال اختلالات متابولیسم آمینه اسیدها را مطرح می‌کند. کتون‌اوری در استفراغ‌های طولانی در حاملگی، در ضعف بنیه و بعد از بیهوشی و ورزش شدید، سرمازدگی و رژیم غذایی کم کاربوهیدات مشاهده شده است.

شناسایی اجسام کتونی در ادرار برپایه آزمایش روترا (Rothera) صورت می‌گیرد؛ بدین مفهوم که سدیم‌نیتروپروساید(Nitro ferricyanide)  در پ‌هاش قلیایی با اجسام کتونی ایجاد واکنش مثبت و تولید رنگ بنفش می‌کند.

اجسام کتونی مورد سنجش، استواستیک اسید و در پاره‌ای موارد مقداری استون در صورت بکارگیری گلایسین در واکنش است. روش‌های روزمره توانایی سنجش هیدورکسی بوتیریک اسید را ندارد.

نوار ادرار حساس به سنجش ۱۰-۵ میلی‌گرم استواستیک اسید و ۷۰ میلی‌گرم استون در دسی‌لیتر است.

رنگ بنفش à بافر قلیایی + glycine + Na nitro prusside + acetoacetic acid

 

قرص سنجش کتون (Ace test)

قرص سنجش کتون حاوی سدیم‌نیتروپروساید، گلایسین، بافر قلیایی (دای سدیم فسفات) و لاکتوز است. قرص کتون برای سنجش کیفی و نیمه کمی اجسام کتونی در ادرار، سرم، پلاسما و خون کامل بکار می‌رود. در کتوز (Ketosis) شدید گاهی نیاز به سنجش اجسام کتونی در رقت‌های سریال سرم یا پلاسما برای آگاهی از وسعت بیماری است. در این موارد از قرص کتون برای سنجش استفاده می‌شود.

اسید استواستیک و استون در حضور سدیم‌نیتروپروساید در محیط قلیایی ایجاد رنگ بنفش می‌کنند. حضور لاکتوز برای وضوح بهتر رنگ است. قرص کتون قادر به شناسایی هیدورکسی‌بوتیریک اسید نمی‌باشد.

حداقل آستانه شناسایی قرص برای کتون ادرار وجود ۱۰-۵ میلی‌گرم اسید استواستیک در دسی‌لیتر و   ۲۵-۲۰ میلی‌گرم استون است. قرص کتون بسیار نم‌گیر(Hygroscopic) است و چنانچه جذب نمونه روی قرص در ۳۰ ثانیه صورت نگرفت بایستی از قرص دیگر استفاده کرد.

روش کار:

  • قرص را روی یک قطعه کاغذ سفید یا کاغذ فیلتر قرار دهید.
  • یک قطره ادرار یا سرم یا پلاسما و یا خون کامل به طور مستقیم روی قرص بریزید.
  • برای ادارار رنگ تولید شده را با چارت رنگی بعد از ۳۰ ثانبه مقایسه کنید و برای سرم یا پلاسما بعد از ۲ دقیقه و برای خون کامل لخته را از روی قرص پس از ۱۰ دقیقه برداشته و با چارت رنگی مقایسه کنید.

نتایج با توجه به شدت رنگ بنفش به صورت واکنش خفیف، متوسط و شدید گزار ش می‌گردد.

 

 

برای دستیابی به نتیجه بهتر می‌توان برای مثال ادرار را ۱:۴ رقیق کرده و آزمایش را تکرار کرد و برای مثال رقت ۱:۴ با رنگ متوسط یا ۱:۸ را با رنگ خفیف گزارش کرد. حاصل ضرب عکس آخرین رقت که واکنش مثبت می‌دهد در حساسیت سنجش کتون، غلظت را بدست می‌دهد. برای مثال اگر پلاسما با رقت ۱:۲۰ واکنش مثبت داد، حدود ۲۰۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر اجسام کتونی وجود دارد چون حساسیت آزمایش حضور حداقل mg/dl 10 است.

داورهای ضد فشار خون از قبیل متیل دوپا و کاپتوپریل نتایج مثبت می‌دهند، مصرف ال‌دوپا آزمایش را مثبت می‌کند. استفاده از رنگ‌های فنل سولفون فتالین (phenolsulfonphthalin) و بروم سولفالین (Bromsulphalein) که در آزمایش‌های تشخیص پزشکی بکار می‌روند با معرف کتون رنگ قرمز می‌دهد. مقدار زیاد داروی لوودوپا (Levodopa) و داروهای حاوی گروه سولفیدریل مانند کاپتوپریل واکنش مثبت می‌دهد. واکنش‌های دارویی با پژمرده شدن رنگ بنفش همراهی دارند در حالی که اجسام کتونی رنگ ثابت بنفش دارند.

برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید

 

 

برچسبها
  • دکتر حبیب‌اله گل‌افشان
  • کاهش 70 درصدی خطاهای آزمایشگاهی با دانستنی‌های قبل از آنالیز

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *