مروری بر عفونت‌های قارچی چشم
دکتر محمد قهری – آزمایشگاه تشخیص طبی رسالت
بخش پنجم
تصویر توموگرافی کامپیوتری از آسپرجیلوزیس سینوس کاورنوس و اربیت
اندوفتالمیت اگزوژنوس
اندوفتالمیت اگزوژنوس همانطور که از نامش پیداست بوسیله‌ی معرفی میکروارگانیسم‌ها به چشم از طریق تروما یا جراحی ایجاد می‌شود. همچنین می‌تواند نتیجه‌ی نهائی التهاب صلبیه یا کراتیت باشد. زایگومایکوزیس بافت‌های نرم مجاور محاطی و نورورتینیت کریپتوکوکال نیز می‌تواند به این نوع اندوفتالمیت بیانجامد. بیماران مبتلا به اندوفتالمیت اگزوژنوس بندرت دارای نقص سیستم ایمنی هستند. برداشت کاتاراکت که بدنبال آن جایگذاری لنزهای پروستتیک انجام می‌گیرد و پیوند قرنیه از روش‌های جراحی هستند که اغلب با اندوفتالمیت اگزوژنوس پس از جراحی در ارتباط می‌باشند. در یک گزارش ۱۹ بیمار از یک بیمارستان با اندوفتالمیت اگزوژنوس شرح داده شده است و بین علل اندوفتالمیت پس از عمل جراحی، اندوفتالمیت بدنبال تروما و اندوفتالمیت بدنبال کراتیت توزیع تقریباً متعادلی وجود داشته است. اندوفتالمیت اگزوژنوس ممکن یک دوره‌ی کمون (مرحله‌ی پنهانی) معادل چندین هفته یا چندین ماه تا قبل از اینکه علائم بالینی خود را آشکار کند، داشته باشد. حتی بعد از آن، عفونت اغلب محدود و منحصر به اتاقک قدامی، papillary space یا ویتره قدامی است. در یک سری ۸۴% از بیماران قبل از تشخیص، کورتیکوستروئیدهای موضعی دریافت کرده بودند و این مسئله ممکن است با کاهش ایمنی موضعی میزبان موجب تقویت بیماری شده باشد. شایع‌ترین علت اندوفتالمیت اگزوژنوس پس از عمل جراحی باکتری‌های گرم مثبت هستند که شامل استافیلوکوک کوآگولاز منفی، دیفتروئیدها و پروپیونی‌باکتریوم آکنه می‌باشند. علل قارچی اندوفتالمیت اگزوژنوس نظیر مخمرها (بویژه گونه‌های کاندیدا؛ شامل کاندیدا گلابراتا و کاندیدا فاماتا) فقط در گروه پس از عمل جراحی یافت شدند، درحالیکه گونه‌های فوزاریوم تنها در گروه‌های “اندوفتالمیت بدنبال تروما” و “اندوفتالمیت بدنبال کراتیت” مشاهده شدند. سایر گونه‌های کاندیدا، بدنبال عمل جراحی عدسی موجب اندوفتالمیت اگزوژنوس شده‌اند. یک وضعیت اپیدمیک اندوفتالمیت مربوط به کاندیدا پاراپسیلوزیس پس از جراحی متعاقب قرار دادن لنزهای اتاقک قدامی و خلفی گزارش شده است. ۱۵ بیمار در طول یک دوره‌ی زمانی ۳ ماهه جراحی چشم داشته‌اند. در زمان جراحی همه‌ی چشم‌ها با محلولی (واحد) مورد شستشو قرار گرفتند که با کاندیدا پاراپسیلوزیس آلوده بوده است.
پسیلومایسس لیلاسینوس یک قارچ کپکی ساپروفیت خاک حاضر در همه جا است که در مواردی از کراتیت و اندوفتالمیت پس از تروما جدا شده است. یک طغیان بزرگ اندوفتالمیت اگزوژنوس مربوط به پسیلومایسس لیلاسینوس بدنبال کاشت داخل چشمی عدسی دیده شده است، لنزها بوسیله‌ی یک محلول بیکربنات که برای خنثی کردن مایع استریل هیدروکسید سدیم که به لنزها اضافه شده بود مورد استفاده قرار گرفته است و پسیلومایسس لیلاسینوس از محلول بیکربنات در کشت جدا شد. قارچ‌هائی مانند گونه‌های آسپرجیلوس و آکرومونیوم کیلینز بدنبال جراحی عدسی موجب عفونت شده‌اند. این عفونت‌ها مانند عفونت‌های مربوط به پسیلومایسس لیلاسینوس بعد از عمل جراحی، ممکن است در نتیجه‌ی آلودگی محلول‌های شستشو دهنده در حین عمل و یا پس از عمل جراحی به قارچ‌ها واقع شده باشند. پاتوژن‌های قارچی در اندوفتالمیت پس از ضربه یک گروه بزرگ هستند و مشابه عوامل مسبب کراتیت قارچی می‌باشند. گزارش‌های اخیر شامل فوزاریوم مونیلیفرم، اگزوفیالا جینسلمی، پسودوآلشریا بویدی‌ای، آسپرجیلوس نیجر، سیتالیدیوم دیمی‌دیاتوم، گونه‌های هلمینتوسپوریوم، اسپوروتریکـس شنکئی، پنیسیلیوم کرایزوژنوم و Lasiodiplodia theobromae می‌باشد.
کراتیت‌های قارچی
مقدمه
معمولاً بعلت قارچ‌های رشته‌ای و متعاقب اثرات ضربه‌ای مواد گیاهی به قرنیه ایجاد می‌شوند. در نواحی گرمسیری در مردان کشاورز شایع‌تر است. جنس‌های قارچی که در نواحی گرمسیری موجب کراتیت می‌شوند بسیار متنوع هستند و برخی از آنها نظیر Lasiodiplodia theobromae در نواحی معتدله رشد نمی‌کنند. در نواحی معتدل نیز ضربه به چشم عامل کراتیت قارچی است، اما شایع‌ترین قارچ‌های مسبب عبارت از فوزاریوم، آلترناریا و آسپرجیلوس می‌باشند. کراتیت‌های ناشی از مخمرهائی مثل گونه‌های کاندیدا تقریباً همیشه در چشم‌هائی که آبنرمال هستند اتفاق می‌افتند، مثلاً در بیمارانی که چشم خشک دارند و یا در افرادی که زخم‌های مزمن قرنیه دارند یا آنهائی که دارای اسکار قرنیه هستند.
کراتیت قارچی
آناتومی
قرنیه یک ساختمان آناتومیکی نازک و شفاف و نورگذر می‌باشد که شامل یک پنجم قدامی چشم است و به لحاظ ساختمانی به سه قسمت تقسیم شده است:
- یک اپیتلیوم سطـحی از سلول‌های اسکواموس مطبق غیرکراتینیزه که بر روی یـک غشاء پایه‌ای (basal lamina) واقع شده که به غشاء Bowman’s موسوم است.
- یک لایه‌ی استرومال از فیبریل‌های کلاژن، فیبروبلاست‌ها (کراتوسیت‌ها)، موکوپروتئین‌ها و گلیکوپروتئین‌ها که ۹۰% ضخامت قرنیه را در بر می‌گیرد.
۳- یک اندوتلیوم مشتق شده از نورواکتودرم که در جهت اتاقک قدامی قرار گرفته و بر روی یک غشاء پایه به اسم غشاء Descemet’s واقع است. پروسه‌های التهابی که قرنیه را درگیر می‌کند تحت عنوان “کراتیت” شناخته شده است. همانند پوست، اپیتلیوم دفاع اولیه و ابتدائی بر علیه پروسه‌های تهاجمی به قرنیه است و یک نقص در اپیتلیوم اغلب اولین حادثه‌ای است که اجازه می‌دهد عفونت استقرار یابد. پاسخ التهابی منجر به انفیلتراسیون سلولار با تخریب کلاژن قرنیه، نازک شدن استروما و در موارد شدید سوراخ شدن قرنیه با نشت مایع زلالیه و خطر گسترش و توسعه‌ی داخل چشمی (اندوفتالمیت) می‌شود.
قارچ شناسی
فراوانی کلینیکی بیماری و عامل مسبب کراتیت قارچی بوسیله‌ی نواحی جغرافیائی جمعیت مورد مطالعه تحت تأثیر قرار می‌گیرد. عفونت قارچی قرنیه بصورت شایع‌تر در نواحی با آب و هوای گرم‌تر اتفاق می‌افتد؛ بعنوان مثال در جنوب فلوریدا ۳۵% موارد کراتیت مربوط به قارچ‌ها هستند و شایع‌ترین ایزوله‌ی کلینیکی فوزاریوم است. در مقابل در نیویورک ۱% از موارد کراتیت علت قارچی داشته‌اند و کاندیدا شایع‌ترین ایزوله‌ی کلینیکی است و به دنبال آن فوزاریوم و آسپرجیلوس قرار می‌گیرند. قارچ‌های دیماتیاسئوس از قارچ‌های شایع ساپروفیت خاک و گیاه هستند که بر اساس پیگمان سیاه آنها در یک گروه مطالعه می‌شوند و این پیگمان سیاه رنگ در رنگ آمیزی‌های بافتی قابل مشاهده است. اعضاء قارچ‌های دیماتیاسئوس که در کراتیت درگیر هستند شامل گونه‌های کوروولاریا در نواحی گرم‌تر است. قارچ‌های دیماتیاسئوس ممکن است ۱۰ تا ۱۵ درصد تمام موارد کراتیت قارچی را به خود اختصاص دهند. کپک‌های فاقد پیگمان (هیالوهایفومایکوزیس) نیز موجب کراتیت می‌شوند و این‌ها شامل گونه‌های فوزاریوم، پنیسیلیوم مارنفئی، گونه‌های سدوسپوریوم، پسیلومایسس لیلاسینوس و گونه‌های آکرومونیوم می‌باشند.
هایفی‌های قارچی در نمونه‌ی بیوپسی از قرنیه
اپیدمیولوژی
قارچ‌ها به احتمال بیشتر هنگامی که چشم در مواجهه‌ی ماده‌ی آلی قرار می‌گیرد موجب کراتیت می‌شوند. قارچ‌ها باید بعنوان یکی از علل کراتیت در کشاورزان و افراد دیگری که در فضای خارج از اماکن بویژه در نواحی گرمسیری کار می‌کنند و جراحت‌های چشمی دارند، در نظر گرفته شوند. باغبانان و کارگرانی که در طراحی و محوطه سازی مناظر محیطی با استفاده از قیچی یا ماشین‌های چمن‌زنی کار می‌کنند و جراحت‌های چشمی مستمر دارند نیز در معرض خطر هستند. مخمرها بویژه کاندیدا اغلب موجب عفونت قرنیه در بیماران مبتلا به نقص سیستم ایمنی می‌شوند. برش قرنیه (کراتوتومی) انکساری (Refractive Keratotomy) با کراتیت مرتبط است و ۵% اینگونه موارد یک عامل قارچی داشته‌اند. همانطور که اقبال عمومی از این روش‌ها افزایش می‌یابد یک افزایش متناسب در کراتیت قارچی نیز در این جمعیت بیمارانی که از جهات دیگر سلامت هستند دیده می‌شود. بیمارانی که از لنز تماسی استفاده می‌کنند و بیمارانی که قرنیه مخروطی (Keratoconus) دارند و نیاز به استفاده از لنزهای تماسی دارند نیز در معرض خطر ابتلا به کراتیت قارچی می‌باشند، هرچند که این بیماران نوعاً جوان و سلامت هستند، هایپوکسی و اثر ساینده‌ی سطحی مربوط به لنزهای تماسی می‌تواند به اپیتلیوم قرنیه صدمه زده و بنابراین خطر کراتیت را افزایش دهد. سرانجام، هنگامی که بیماران مبتلا به کراتیت نسبت به آنتی‌بیوتیک‌های موضعی پاسخ نمی‌دهند، شاخص سوء‌ظن به قارچ‌ها بعنوان عامل عفونی مسبب افزایش می‌یابد.
پاتوژنز
پاتوژنز کراتیت قارچی عبارت از یک تهاجم فرصت طلب چشم آسیب دیده یا چشم تروماتیک توسط ماده‌ی آلی است. واکنش التهابی و تخریب بافتی در کراتیت قارچی بوسیله‌ی اجزاء سلولی آنتی‌ژنیک، مایکوتوکسین‌ها و پروتئازها که به تهاجم استرومال عمقی‌تر کمک می‌کنند، ایجاد می‌شود. پیشرفت کراتیت بسیار متغیر است و از یک زخم بدون درد (indolent) و آرام قرنیه در یک پوشنده‌ی لنز تماسی تا یک عفونت بسرعت مهاجم در نتیجه‌ی یک ترومای شدید و برخورد با ماده‌ی آلی فرق می‌کند. قارچ‌ها می‌توانند به استرومای قرنیه نفوذ کنند و به غشاء Descemet’s آسیب زده و وارد اتاق قدامی شوند. تهاجم به داخل چشم (Intraocular) با کاهش بینائی خفیف‌ترین پیامد و عاقبت کراتیت قارچی است.
تظاهرات کلینیکی
علائم کراتیت شامل درد چشم، قرمزی، کاهش بینائی، فتوفوبی، اشکریزش و ترشح از چشم است. در معاینه چشم (Gross Examination) به نظر می‌رسد که به چشم تزریق شده است و قرنیه ممکن است کدورت قابل توجهی داشته باشد و از دست دادن جلا و درخشش و یا یک ناحیه از کدر شدگی (Opacification) را نشان می‌دهد. یک ترشح چرکی مخاطی ممکن است وجود داشته باشد، پلک‌ها ممکن است اریتماتوس و ادماتوز باشند و بلفاروسپاسم واکنشی (اسپاسم عضله‌ی مدور پلکهای چشم) ممکن است وجود داشته باشد. آزمایش چشمی با استفاده از Slit Lamp biomicroscopy اولسراسیون‌های بیضوی کوچک را با یک ناحیه‌ی وسیع از انفیلترای استرومال و ادم نشان می‌دهد. این یافته‌ی بیومیکروسکوپیک می‌تواند مشابه کراتیتی باشد که بوسیله‌ی کوکسی‌های گرم مثبت ایجاد می‌شود. در کراتیت قارچی پیشرفته قرنیه سفید می‌شود (مشابه کراتیت باکتریال) و پرفوراسیون قرنیه از طریق نکروز و اولسراسیون ممکن است حاصل شود. اندوفتالمیت می‌تواند عاقبت پرفوراسیون و تهاجم داخل چشمی باشد. نشانه‌های اولیه‌ی کراتیت که با Slit Lamp biomicroscopy دیده می‌شود شامل انفیلترای گرانولار ظریف تا خشن در استرومای قدامی، انشعاب پر (کرک) مانند (feathery) قارچ‌ها به داخل استرومای قرنیه و سلول‌های التهابی و پروتئین‌ها در مایع زلالیه است. اگرچه این نشانه‌های اولیه در کراتیت‌های قارچی علائمی عمومی است، شناسائی این اشکال بوسیله‌ی افتالمولوژیست باید شاخص شک و تردید به یک علت قارچی را افزایش دهد. علائم دیررس‌تر شامل یک حلقه‌ی ایمنی (Immune Ring) است که می‌تواند بصورت مرکزی (فوکال) در استرومای قرنیه در اطراف ناحیه‌ی عفونت یا لزیون‌های اقماری و یا اطراف یک پلاک اندوتلیال شکل بگیرد. اشکال بیومیکروسکوپیک بخوبی با یافته‌های هیستولوژیک همبستگی نشان می‌دهد؛ هایفی‌های قارچ‌های رشته‌ای تمایل دارند که در سطح لایه‌ی استرومال ارگانیزه شوند و سلول‌های التهابی بطرف ارگانیسم مهاجرت نمایند.
تشخیص
تشخیص باید با کشت‌ها‌ی تراشه‌های قرنیه دنبال شود. بیوپسی معمولاً در بیمارانی که در آنها درمان ضد باکتریال تجربی موفقیت آمیز نبوده و تشخیص میکروبیولوژیک بنا نشده است در نظر گرفته می‌شود. برای تشخیص قارچ‌های غیر از آسپرجیلــــــوس کمک مایکولوژیست مجرب ضروری است. قارچ‌ها بوسیله‌ی رنگ آمیزی‌های استاندارد بافتی به آسانی قابل رؤیت هستند رنگ آمیزی Fontana-Masson برای آشکارسازی قارچ‌های دیماتیاسئوس مفید است، زیرا این رنگ ملانین را در دیواره‌ی این قارچ‌ها آشکار می‌سازد. اکثر قارچ‌ها در کشت در طول ۲ تا ۷ روز قابل مشاهده خواهند بود اما برای شناسائی قطعی آنها ممکن است به چند هفته زمان نیاز داشته باشیم.
منظره هایفی‌های فراوان قارچ کپکی در نمونه تراشیده شده از قرنیه
تصاویر بالا هایفی قهوه‌ای رنگ مربوط به قارچ‌های دیماتیاسئوس را در تراشه‌ی قرنیه نشان می‌دهد
درمان
برای اکثر کراتیت‌های قارچی اولیه سوسپانسیون ۵% ناتامایسین که بصورت موضعی (Topical) تجویز می‌شود یک داروی انتخابی است. ناتامایسین بصورت موضعی بمدت یک هفته و بصورت هر یکساعت یکبار تجویز می‌شود و سپس به مدت ۱۲ هفته در طول بیداری روزانه هر یکساعت یکبار مصرف می‌شود. آمفوتریسین B سیستمیک چندان مؤثر نیست زیرا نفوذ ناکافی و ناقص به قرنیه دارد. در کراتیت‌های قارچی شدید از قطره‌ی آمفوتریسین B پانزده صدم درصد (۰/۱۵%) بعنوان تک درمانی یا در ترکیب با ناتامایسین یا فلوسیتوزین (محلول ۱%در آب) نیز استفاده شده است. گزارش‌هائی وجود دارد که نشان می‌دهد که قطره‌ی آمفوتریسین B بر علیه قارچ‌های دیماتیاسئوس تأثیر قابل ملاحظه‌ای ندارد، هرچند که میکونازول و کتوکونازول موضعی بصورت موفقیت آمیزی بر علیه این دسته از قارچ‌ها استفاده شده است. برای موارد شدید یا مواردی که به درمان ضد قارچی موضعی پاسخ نمی‌دهند درمان خوراکی با کتوکونازول (۴۰۰mg/d) با موفقیت همراه بوده است. ایتراکونازول (۴۰۰mg/d) نیز بجز قارچ‌های دیماتیاسئوس بر علیه قارچ‌های مختلف دیگر با موفقیت استفاده شده است. اگر تهدیدی برای سوراخ شدن چشم و یا ریسک اندوفتالمیت وجود داشته باشد، تزریق زیر ملتحمه‌ی میکونازول یا فلوسیتوزین خوراکی توصیه شده است. بعد از شناسائی ارگانیسم مهاجم و بوسیله‌ی پاسخ کلینیکی نسبت به داروی مصرفی، می‌توان درمان را اصلاح کرد و در اینجا می‌توان از یک متخصص بیماری‌های عفونی در انتخاب درمان مطلوب ضد قارچی کمک گرفت. درمان‌های کمک کننده می‌تواند شامل استفاده از میدریاتیک‌ها و cycloplegics (عواملی که باعث فلج عضلات مژگانی یا بعبارت دیگر فلج تطابقی می‌شود) باشد که در کاهش اسپاسم مژگانی ((ciliary و در پیشگیری از به هم چسبیدن عنبیه به قرنیه یا عدسی (iris synechia) مفید هستند. (در نتیجه‌ی التهاب داخل چشمی، عنبیه اغلب چسبیده به قرنیه یا عدسی می‌باشد).
استفاده از کورتیکوستروئیدهای موضعی بحث برانگیز است و برخی از منابع معتبر با استفاده از آنها مخالفت می‌کنند. در صورت تجویز، کورتیکوستروئیدها باید تنها بعد از ۷ تا ۱۰ روز بعد از شروع درمان ضد قارچی با بهبود کلینیکی خالی از ابهام و آزمایش و معاینه به فواصل نزدیک مورد استفاده قرار گیرند. اگر واکنش التهابی یا عفونت منجر به نکروز قرنیه با پرفوراسیون فعلی یا قریب‌الوقوع گردد، کراتوپلاستی (پیوند قرنیه) ممکن است ضرورت یابد. تقریباً ۹۵% گرافت‌ها معمولاً در عرض ۴ هفته رد می‌شوند، معهذا تکرار پیوند قرنیه می‌تواند چندین ماه بعد از بهبود کلینیکی عفونت با موفقیت انجام شود. عود عفونت در قرنیه‌ی پیوند شده یک نگرانی مهم است. در یک مطالعه، ۲۷% چشم‌های مبتلا به کراتیت قارچی نیاز به پیوند قرنیه داشتند و ۱۸% چشم‌های پیوند شده عفونت عود کننده و تکرار شونده را نشان دادند.
بیماری سینوسی- چشمی (Sino-Orbital Disease)
آناتومی
سپتوم اربیتال یک سد آناتومیکی مهم در پلک‌ها است که از انتشار عفونت از پلک‌ها بداخل بافت‌های چشمی جلوگیری می‌کند. سپتوم یک لایه‌ی فیبروزی نازک است که از پریوست (بافت همبند تخصص یافته‌ای که تمام استخوان‌ها را پوشانده و پتانسیل تشکیل و تبدیل شدن به استخوان را دارد) در طول لبه‌های چشمی فوقانی و تحتانی برمی‌خیزد. سپتوم در پلک با عضلات رکراکتور (عضله‌ای که موجب کشیدگی می‌شود) جوش می‌خورد: با evator apoeneurosis در پلک فوقانی و capsulopalpebral fascia در پلک تحتانی.
طبق تعریف بافت‌های قسمت قدامی سپتوم بخشی از پلک هستند و بافت‌های خلف سپتوم در فضای چشمی قرار می‌گیرند. پروسه‌های عفونی در فضای اربیتال می‌تواند بسرعت منتشر شود تا اعصاب جمجمه‌ای و ماهیچه‌ها را درگیر کند. اغلب مشکلات عفونی اربیتال بوسیله گسترش مجاورتی از سینوس‌ها برمی‌خیزند. برخلاف عفونت‌های پلکهای چشم که بطور غالب بوسیله‌ی باکتری‌های گرم مثبت حاصل می‌شوند، عفونت‌های اربیتال اغلب بوسیله‌ی قارچ‌ها یا مخلوطی از باکتری‌ها ایجاد می‌گردند.
اپیدمیولوژی و قارچ شناسی
عفونت‌های تهاجمی اربیتال عمدتاً توسط قارچ‌های زایگومایکوز و آسپرجیلوس ایجاد می‌شوند. این قارچ‌ها از طریق هوا با استنشاق کنیدی‌ها بداخل مجاری تنفسی انتقال پیدا می‌کنند. قارچ‌های فوق بیماری مهلک سینو- اربیتال مهاجم را در افراد مبتلا به نقص سیستم ایمنی و ناتوان شده ایجاد می‌نمایند. آسپرجیلوس می‌تواند موجب عفونت‌هائی در افراد دارای ایمنی شایسته بشود که برخی از آنها ممکن است مهلک و کشنده باشند. آسپرجیلوزیس شایع‌ترین عفونت قارچی سینوس در بیماران با سیستم ایمنی شایسته است. دو فرم از این بیماری شناخته شده است: یک توپ قارچی که در یک سینوس مسدود شده توسعه می‌یابد یا یک گرانولومای فیبروز شده که در اطراف هایفی ایجاد می‌شود. پروسه‌ی گرانولوماتوز می‌تواند به اروزیون استخوانی یا لیز استخوان (resorption) و گرفتاری مجاورتی اربیت و ساختمان‌های داخل جمجمه‌ای منجر شود. این بیماری در افراد با ایمنی شایسته بصورت کند و آهسته ایجاد می‌شود در صورتیکه در افراد دارای سیستم ایمنی آسیب دیده بصورت تهاجمی بروز می‌کند. زایگومایکوزیس نامی است که به عفونت‌های مختلف ایجاد شده توسط قارچ‌های راسته‌ی موکورال‌ها که در رده‌ی زایگومیست‌ها هستند اطلاق می‌شود. واژه‌ی فیکومایکوزیس یک واژه‌ی منسوخ شده است، زیگومیست‌ها قارچ‌های کپکی هستند که در محیط رشد می‌کنند و در بافت‌های زنده نیز به فرم هایفال رشد می‌نمایند. گونه‌های رایزوپوس و رایزوموکور شایع‌ترین قارچ‌های ایجاد کننده‌ی زایگومایکوز هستند. گونه‌های دیگر در راسته‌ی موکورال‌ها که بعنوان پاتوژن‌های قارچی نادر در میزبانان ایمنوسوپرس مشاهده می‌شوند شامل آبسیدیا، موکور، کانینگهاملا، ساکسنه‌آ (sakscnaea) و Apophysomyces هستند؛ اگرچه اغلب آنها را بعنوان آلوده کننده‌های آزمایشگاهی در نظر می‌گیرند. عفونت‌های حاصله از قارچ‌های زایگومایکوز معمولاً در بیماران دیابتیک- بویژه در آنهائی که کتواسیدوزیس دارند – و نیز در گیرندگان پیوند و بیماران مبتلا به لوکمی و سایر بدخیمی‌ها (بویژه آندسته که نوتروپنیک هستند) اتفاق می‌افتد. درمان با آنتی‌باکتریال‌های با طیف اثر وسیع نیز یک ریسک فاکتور مهم است. بطور مشابه عفونت‌های مربوط به آسپرجیلوس اغلب در میزبانان ایمنوسوپرس بخصوص در بیماران نوتروپنیک اتفاق می‌افتد. در یک مطالعه ۹۲% بیماران با آسپرجیلوزیس تهاجمی که در آنها اربیت درگیر شده بود یک فرم از بدخیمی را داشته‌اند. ۵۰% از عفونت‌های اربیتال در افراد HIV مثبت بوسیله‌ی آسپرجیلوس ایجاد می‌شود. آسپرجیلوس فلاوس شایع‌ترین گونه در این موارد است.
تظاهرات کلینیکی
بیماری در افراد با ایمنی شایسته به آهستگی پیشرفت می‌کند و علائم اغلب مبهم و گنگ و یا خفیف و جزئی هستند. حالت سنگینی در صورت و ترشح بینی اغلب از شکایت‌های بیمار است. با گرفتاری اربیتال، جابجائی کره‌ی چشم و بیرون زدگی تخم چشم (proptosis) دیده می‌شود، اما معمولاً شواهدی از صدمه به عصب بینائی یا درگیری عصب جمجمه‌ای دیده نمی‌شود. در بیماران دارای نقص سیستم ایمنی بیماری تهاجمی سینو– اربیتال قارچی نوعاً با درد صورت، سردرد، یا علائم دیگر مربوط به سینوزیت فولمینانت نشان داده می‌شود. با پیشرفت بیماری و گرفتاری اربیت، تحرک چشمی کاهش یافته منجر به دیپلوپی، پروپتوزیس و از دست دادن بینائی می‌شود. با درگیری orbital apex و تخریب اعصاب جمجمه‌ای ۲، ۳، ۴، ۵ یا ۶ و یا همه‌ی آنها، بیمار افتالموپلژی اکسترنال نسبی یا کامل، آنستزی قسمت فوقانی صورت و کوری در اثر تهاجم و ترومبوز شریان شبکیه‌ای را نشان می‌دهد. درگیری عصب هفتم جمجمه‌ای و دیگر شاخه‌های عصب پنجم نشان دهنده‌ی بیماری وسعت یافته به خارج از فضای اربیتالی است. تمایل این دسته از ارگانیسم‌ها به عروق خونی منجر به ترومبوز شریانی، نکروز و انفارکتوس می‌شود. اگرچه نکروز بافتی یک اسکار سیاه از ترومبوز ایجاد می‌کند و بعنوان یک شکل کلاسیک در نظر گرفته می‌شود، فقدان آن نباید ما را از تشخیص دور سازد، تنها در ۱۹% موارد یک بررسی، این یافته مشاهده شده است، بنابراین باید در تمام بیماران آزمایش و معاینه‌ی بینی انجام شود و وجود نکروز بشدت مطرح کننده‌ی علامت کلینیکی زایگومایکوزها می‌باشد.
تشخیص
تصویربرداری رادیوگرافیک از اربیت و سینوس پارانازال برای ارزیابی اولیه و پایش پیشرفت بیماری و پاسخ به درمان در این بیماران بسیار ارزشمند است، بعلاوه مطالعه و بررسی جزئیات رادیولوژیک برای طرح ریزی عمل جراحی لازم و ضروری است. هر دو روش‌های توموگرافی کامپیوتری (CT) و تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) در مشخص کردن وسعت این پروسه‌های عفونی نقش مهمی دارند. MRI وضوح آناتومیکی بافت نرم اربیت را فراهم می‌کند و از این لحاظ نسبت به CT ارجحیت دارد، CT نیز تصاویر ارجحی از استخوان را فراهم می‌کند و لذا هر دوی این تصویربرداری‌ها برای ارزیابی هرگونه پروسه‌ی تهاجمی سینوس ضروری هستند. علاوه براین CT اغلب وضوح عالی‌تری از توده‌ی قارچی در داخل سینوس را نشان می‌دهد. تصاویر با وضوح بالای محوری (axial) و تاجی یا کورونال (coronal) هر دو، بوسیله‌ی CT یا MRI و یا هر دو آنها باید فراهم شود.
تصاویر کورونال رزونانس مغناطیسی را می‌توان بدون دادن وضعیت (position) ویژه‌ای به سر بدست آورد که این مسئله در مورد بیمارانی که همکاری خوبی ندارند یک مزیت است. در مقابل، تصاویر کورونال روش توموگرافی کامپیوتری نیاز به خم کردن (flexion) گردن دارد که همیشه میسر نیست بخصوص در بیمارانی که تیرگی شعور دارند. CT و MRI اغلب اطلاعات تکمیلی را فراهم می‌کنند و بنابراین بسیاری از بیمـاران بوسیله‌ی هر دو تکنیک مــورد بررسی قرار می‌گیرند. تشـــخیص بافــتی مــی‌تواند بوسیله‌ی رنگ آمیزی‌های استاندارد صورت پذیرد اما یک مایکولوژیست مجرب می‌تواند به تفسیر آن کمک نماید، بویژه اگر ارگانیسم در محیط کشت رشد نکند.
درمان
درمان عفونت سینو –اربیتال ناشی از قارچ‌ها ترکیبی از دبریدمان جراحی و داروی ضد قارچی است. شناسائی سریع و شروع فوری درمان، کارهای اساسی برای توقف و پیشرفت عفونت و پیشگیری از مرگ می‌باشند. خارج کردن چشم (orbital exenteration) زمانی در حضور گرفتاری‌های اربیتال ضروری در نظر گرفته می‌شد اما امروزه می‌توان از انتخاب آن اجتناب ورزید. درمان ضد قارچی یک اقدام کمک کننده (یاور) برای جراحی است و جهت رسیدن به پیامد موفق اقدامی اساسی است. در گذشته پیش‌آگهی ضعیف بوده است و مرگ و میر بالائی نزدیک به ۹۰% داشته است. در حال حاضر مرگ و میر بعلت تشخیص زودتر و طرح‌های درمانی سریع‌تر و تهاجمی‌تر به میزان ۱۵ تا ۳۵ درصد کاهش یافته است. آمفوتریسین B همچنان بعنوان داروی اصلی برای زایگومایکوز مهاجم باقی مانده است. دوز ابتدائی در یک بیمار با وضعیت بحرانی ۱ تا یک و نیم میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن در روز است. معمولاً برای چند روز نخست یک دوز آزمایشی ۱ میلیگرم بکار گرفته می‌شود و بعد از چند روز از یک دوز نگاهدارنده‌ی پائین‌تر برابر ۱- ۰/۸ میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن در روز که دوز استاندارد است استفاده می‌شود. هنگامی که بوسیله‌ی ارزیابی کلینیکی و رادیوگرافیک پاسخ داکومنته شد به منظور به حداقل رساندن سمیت دارو، دوز دارو را می‌توان بصورت یک روز درمیان ادامه داد. دوز توتال دارو دو و نیم الی ۳ گرم در طول ۳ ماه می‌باشد. فرم‌های لیپوزومال آمفوتریسین B بهتر تحمل می‌شوند. با توجه به اینکه مقاومت نسبت به آمفوتریسین B اتفاق می‌افتد آزمایش تعیین حساسیت in vitro توصیه می‌شود. در گزارش‌های نه چندان معتبری از کاربرد موفقیت‌آمیز ایتراکونازول و فلوکونازول در درمان زایگومایکوز رینوسربرال ذکر شده است. در چندین گزارش نامعتبر نیز از کاربرد اکسیژن هایپربار (hyperbaric) و در گزارش‌های دیگری از اینترفرون گاما بعنوان درمان کمکی پشتیبانی شده است. درمان عفونت آسپرجیلوسی سینو –اربیتال مشابه با اندوفتالمیت آسپرجیلوسی است که قبلاً شرح داده شده است.
التهاب کیسه‌ی اشکی و مجرای اشکی (Dacrocystitis and Canaliculitis)
آناتومی
سیستم خروج اشک از منافذ سرسوزنی شکل و نقاط خروج اشک (puncta) در قسمت‌های میانی پلکهای فوقانی و تحتانی تشکیل شده است. این نقاط در واقع منافذ پروکسیمال مجاری اشکی هستند و یک مجرای ظریف و باریک نزدیک تاندون میانی گوشه‌ی چشم (canthal tendon)قرار می‌گیرد، در اکثر افراد مجاری فوقانی و تحتانی به هم پیوسته و قبل از ورود به کیسه‌ی اشکی (lacrimal sac) به یک مجرای مشترک کوتاه تبدیل می‌شــــود. اشک از کیسه به سمت پائین بطرف مجرای بینی اشکی (nasolacrimal duct) روانه شده و به بینی در بخش سوراخ تحتانی (inferior meatus) تخلیه می‌شود. انقباض و انبساط مداوم و همیشگی obicularis oculi در جریان پلک زدن معمولی علت تغییرات داخل لومن است که اشک را از چشم به سمت بینی حرکت می‌دهد. انسداد آناتومیکی در سیستم خروج اشکی معمولاً در مجرای بینی اشکی بدلیل توقف جریان اشک (tear stasis) فاکتور مستعد کننده‌ای برای عفونت کیسه‌ی اشکی است.
اپیدمیولوژی
زنان بسیار بیشتر از مردان تحت تأثیر قرار می‌گیرند و علت آن احتمالاً این است که به لحاظ آناتومیکی مجاری بینی اشکی باریک‌تری دارند. دهه پنجم یا ششم زندگی شایع‌ترین سن بروز این علائم است. ترومای midfacial تازه یا قدیمی بخصوص شکستگی nasoethmoid بیمار را به انسداد مجرای بینی اشکی و التهاب کیسه‌ی اشکی مساعد می‌سازد. فاکتورهای خطر دیگر شامل تشکیل سنگ مجاری اشکی و بیماری سینوس نازال یا پارانازال می‌باشند. آلرژی یا وضعیت التهابی مزمن مخاط بینی مانع خروج اشک از مجرا شده و توقف (استاز) آن را بدتر می‌کند و در نتیجه ریسک التهاب کیسه‌ی اشکی را افزایش می‌دهد. علیرغم فراوانی انسداد مجرای بینی اشکی در اطفال، التهاب کیسه اشکی در این گروه بندرت دیده می‌شود.
قارچ شناسی
هرچند که اکثر موارد التهاب کیسه‌ی اشکی منشأ باکتریال دارند، موارد قارچی در التهاب کیسه اشکی اکتسابی و مادرزادی گزارش شده‌اند. کاندیدا آلبیکنس و آسپرجیلوس نیجر غالب‌ترین قارچ‌های جدا شده هستند.
تظاهرات بالینی
داکریوسیستیت نوعاً با اریتم، سفت شدگی و احساس فشار در زاویه‌ی پلکی میانی نشان داده می‌شود. بدلیل برگشت ماده‌ی عفونی شده از کیسه‌ی اشکی به cul-de-sac اکولار، چشم ممکن است قرمز و پلک‌ها ادماتوز باشند. سلولیت ناحیه اطراف چشم (پری اربیتال) و وسط صورت (midface) بویژه با پاره شدن یک کیسه‌ی اشکی متورم و باد کرده اتفاق می‌افتد. در پوستی که اربیت میانی تحتانی را پوشانیده است معمولاً فیستول تشکیل می‌شود. غالباً درد شدید وجود دارد و ممکن است به ناحیه‌ی گلابلار لوکالیزه شود (ناحیه‌ای بر روی استخوان پیشانی که در بالای نازیون و بین ابروها واقع شده است). داکریوسیستیت در بیمارانی که بصورت اورژانس درد حاد در قسمت تحتانی پیشانی دارند باید درنظر گرفته شود، اگرچه این عفونت اکثر اوقات کند و آهسته و درد ملایم است. کانالیکولیت با التهاب یک طرفی ملتحمه، ترشحات مخاطی- چرکی، جمع شدن (تنگی) منافذ و التهاب کانونی بر روی کانالیکول‌های گرفتار شده مشخص می‌شود. سنگ کانالیکولار و دیورتیکول معمولاً یافت می‌شود.
درمان
درمان برای داکریوسیستیت حاد می‌تواند محافظه کارانه باشد، درمان آنتی میکروبیال خوراکی یا جراحی با درناژ کیسه‌ی اشکی برای برداشتن فشار کیسه‌ی اشکی متورم شده و کاهش درد انجام می‌گیرد. در التهاب کیسه‌ی اشکی مزمن یا تکرار شونده dacryocystorhinostomy که به معنای باز کردن راهی بین کیسه‌ی اشکی و حفره‌ی بینی است (برای بای‌پس مجرای مسدود شده) بکار برده می‌شود. یک بررسی نتیجه‌ی بهتری را با ترکیبی از درمان جراحی و طبی و ۸۰% نسبت بهبودی در مقایسه با درمان طبی به تنهایی (نسبت بهبودی ۱۰%) نشان داده است. اطفال نوعاً با probing مجرای اشکی و برخی اوقات به همراه انتوباسیون سیلیکون درمان می‌شوند درمان اولیه‌ی داکریوسیستیت استفاده از داروهای آنتی‌میکروبیال خوراکی است. به استثنای بیماران ناتوان یا اطفال در سایر گروه‌ها بندرت نیاز به بستری در بیمارستان‌ها وجود دارد. در بیماران با التهاب کیسه‌ی اشکی تکرار شونده یا در آنهائی که به درمان خوراکی پاسخ نمی‌دهند درناژ جراحی کیسه‌ی عفونی شده در ترکیب با داکریوسیستورینوستومی کاربرد دارد و بعد از این عمل اگر عفونت برگشت کرد ممکن است انجام dacryocystectomy (برش و برداشت کیسه‌ی اشکی) موجه و مجاز باشد زیرا بعنوان یک آشیانه و مرکز فساد، عفونت می‌تواند در کیسه یا باقیمانده‌ی مجرا و یا هردوی آنها باقی بماند. کانالیکولیت نوعاً با پنی‌سیلین خوراکی درمان می‌شود زیرا اکتینومایسس شایع‌ترین پاتوژن در این رابطه است. در صورتیکه نتیجه‌ی کشت، از تشخیص عامل قارچی حمایت کند درمان ضد قارچی خوراکی کاربرد خواهد داشت. موارد Recalcitrant ممکن است نیاز به کورتاژ و دبریدمان کانالیکول‌های عفونی داشته باشد. اکسیزیون جراحی کانالیکول‌ها اغلب تنها راه درمان در موارد مزمن است.
ادامه دارد
منابع مورد استفاده:
- Stephen A. Klotz., and others. “Fungal and Parasitic Infections of the Eye”. Clin Microbiol Rew. 2000 13(4): 662-85.
- Elias J Anaissie. “Clinical Mycology”. CHURCHILL LIVINGSTONE . 2009